Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

 

 

 

Номер  8            двадесети    февруаври                                     Година 2014                                                                                             

                                                                                                        Гр.Бургас

 

                        В ИМЕТО НА НАРОДА

 

АПЕЛАТИВЕН СЪД                                                      Наказателен състав

На двадесети януари                                                      Година 2014г.

В публично заседание в следния състав:

 

 

                                            ПРЕДСЕДАТЕЛ:  Георги Кошничаров

 

                                                             ЧЛЕНОВЕ: 1/ Мария Тончева

                               

                                              2/ Светла Цолова

 

                                         

 

Секретаря : Желязка Дачева

Прокурор :  Любомир Петров

Като разгледа докладваното от съдията Георги Кошничаров

ВНОХ дело номер 232 по описа за 2013 година.

 

 

 

С Присъда №91/12.11.2013г. постановена по НОХД №442/2012г. по описа на Окръжен съд- Ямбол е ПРИЗНАЛ подсъдимия Н. Р. Р.,български гражданин,живущ в гр. С.,с висше образование,лекар кардиолог,завеждащ сектор"И" МБАЛ „Х. Д. - гр. С.,разведен за НЕВИНЕН в това,че поради немарливо изпълнение на правнорегламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност да е причинил смъртта на П. И. С. , настъпила в 00,02 часа на 08.02.2010 г. в гр. Я. като във времето след 22,30 часа на 05.02.2010 г. до 00,02 часа на 08.02.2010 г. в качеството си на лекар-кардиолог в „С. б. за а. лечение по К. Ямбол" ЕАД- гр. Я. да е нарушил, неизпълнил и неследвал общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм, поради което и на основание чл. 304 от НПК го ОПРАВДАВА по предявеното му обвинение по чл. 123 ал. 1 от НК.

ОТХВЪРЛИЛ е като неоснователни и недоказани предявените граждански искове от В. П. И., И. П. И. и Й. В. С. против подсъдимия Н. Р. Р. и „С. б. за а. лечение по К. Ямбол" ЕАД- гр. Я. представлявана от Б. П. Ч. за причинени неимуществени вреди в размер на по 700 000 лв. за всеки един от гражданските ищци, ведно със законната лихва считано от 08.02.2010 г. до окончателното изплащане на сумите.

Постановил е приложените по делото оригинални документи – Папка 1, Направления за хоспитализация по опис- 240 листа; Папка 2, Формуляри за поставяне на клапи, протези, стентове, кохлеарни импланти, постоянни кардиостимулатори, сет за временна кардиостимулация, заплащани изцяло или частично от НЗОК по НРД2006; Папка 3, ИЗ №671/2010 г. на СБАЛК-Ямбол ЕАД гр. Я. листа; Книга за рапорти на лекари от 15.01.2010 г. до 04.03.2010 г. на СБАЛК- Ямбол, Книга за рапорти на медицински сестри в Интензивен сектор от 15/16.12.2009 г. до 09.02.2010 г. на СБАЛК –Ямбол и Тетрадка-журнал на медицински сестри в Ангиографски сектор (журнал КАТ-ЛАБ) от 02.01.2010 г. до 01.03.2010 г. да се върнат на САБЛК-Ямбол ЕАД- гр. Я. след влизане на присъдата в сила.

Недоволни от присъдата са останали частните обвинители и граждански,които с подадена жалба навеждат доводи за необоснованост на съдебния акт и неправилно приложение на материалния закон. Чрез ангажирания от тях адвокат се иска се отмяна на присъдата и постановяване на нова такава с която подс. Р. да бъде признат за виновен по предявеното му обвинение.

Подсъдимият Р. е останал недоволен от присъдата и не я обжалвали. Иска се присъдата да бъде потвърдена,като правилна и законосъобразна.

Представителят на А. п. -гр. Бургас изразява становище за неоснователност на жалбите и пледира присъдата на Окръжен съд-Ямбол да бъде потвърдена,като правилна и законосъобразно.

Бургаският Апелативен съд,като взе предвид доводите изложени от гражданските ищци и частни обвинители,становището на прокурора и след цялостна проверка на обжалвания съдебен акт,съгласно разпоредбите на чл.313 и чл.314 от НПК,за да се произнесе взе предвид следното:

 

Подс. Н. Р. Р. с висше медицинско образование- лекар – кардиолог, неосъждан и притежава специалностите вътрешни болести и кардиология. С трудов договор /прил.на л. 108-110 т.ІІ ДП/ от 8.07.2009г.е назначен на длъжност лекар – кардиолог в „С. б. за а. лечение по кардиология Ямбол" ЕАД гр. Я.. От длъжностната му характеристика /л.111-116 т. ІІ ДП/ е видно, че работното му място включва и интензивен сектор на СБАЛК.Установено е също така, че през инкриминирания период нощта на 5/6.02.2010г.същия не е бил дежурен лекар,нито лекар на повикване /видно от заповед №46/29.01.2010г. и график прил.на л.25 и списък на здравните работници оказали помощ на постр. С.- л. 10п 12 т.V ДП/.

Пострадалият П. И. С. живеел със съпругата си св. Й. в гр. Я., а от няколко години се преместили в с. К. обл. Ямбол в наследствена къща на първия. От младини той пушел цигари,като ежедневно употребявал по две кутии. Консумирал и алкохол в умерени количества. Рядко боледувал,не се оплаквал на близките си за здравословни проблеми и не ходел на профилактични прегледи.

На 2.02.2010г.около 14 часа пострадалият се почувствал зле като се оплакал на съпругата си от изгаряща болка в областта на хранопровода и болка в областта на гърдите. Около 16 часа в дома им пристигнал екип на ЦСМП Ямбол филиал с. В. св. Т. медицински фелдшер, който го прегледал и не констатирал проблем в сърдечно- съдовата система. За болките в областта на стомаха поставил инжекция но-шпа,за коригиране на кръвното налягане поставил фероземид и деган против повръщане и гадене,след което го насочил към личния лекар. На 3.02.2010г. споделил за тъпа болка в областта на стомаха и гърдите, като на следващия ден около 13,15 часа заедно със съпругата си посетил медицински център „М"Ямбол в екипа на който работил личния лекар на С. Дежурния лекар св. В. прегледал пострадалия като направил и кардиограма. От нейните резултати лекаря преценил,че има проблем в областта на сърцето и издал талон за преглед от лекар специалист- кардиолог, както и направление за снимка на бял дроб и изследване на кръв и урина. Двамата със съпругата си се прибрали в дома си в гр. Я., като С. продължил да се оплаква от пареща лека болка в гърдите. На 5.02.2010г.около 8 часа С. придружен отново от съпругата си отишъл в медицинския център където дал за изследване кръв и урина, а към 9 часа отишъл на преглед при лекар специалист- кардиолог свидетеля д.-р Г. А. След преглед на пострадалия била поставена диагноза „исхемична кардиомиопатия,нестабилна стенокардия" с придружаващо го заболяване хипертонична болест по данни на пациента. Д-р А. казал на пострадалия, че до няколко дни следва да постъпи за болнично лечение в МБАЛ „С" Ямбол – І-во вътрешно отделение. За целта издал медицинско направление за хоспитализация,както и резултата от ЕЕГ и амбулаторния лист от прегледа. След това двамата минали покрай болницата за да видят точно къде се намира отделението и тъй като д-р А. ги успокоил,че състоянието на С. не е спешно,той направил снимката на бял дроб изписана му от д-р В. обядвал със съпругата си, посетили кантората на нотариус поради личен ангажимент. Около 15 часа на 5.02.2010г. постр. С. бил хоспитализиран в І-во вътрешно отделение на МБАЛ „С" Ямбол, като преди това получил отказ за лечение в „СБАЛК Ямбол" ЕАД. Приема в болницата извършил св.д-р Б. по клинична пътека 047 с МКБ І 20 и диагноза исхемична болест на сърцето, нестабилна ангина пекторис /ИБС-НАП/. Резултатите от направените изследвания показват положителност на ензимните маркери за миокардна некроза. Въз основа на тези изследвания и симптоматичните данни св.д-р Ф. Д. стигнала до извод,че постр. С. е получил остър миокарден инфаркт. Тази диагноза определя състоянието му като високо рисково с пряка опасност за неговия живот,поради което свидетелката взела решение болния да бъде приведен за лечение в „СБАЛК - Ямбол" за целта издала направление за хоспитализация и епикриза за проведеното му лечение.

В 19,50часа на 5.02.2010г.постр. С. бил приет за лечение в СБАЛК Ямбол с диагноза – остър миокарден инфаркт, усложнен с пълен АV – блок /вид разстройство на ритъма на сърцето- прекъсване проводимостта на електрическите импулси, които регулират пулса,а това води до забавяне честотата на сърдечните контракции/. След приемането в болницата на пострадалия е предоставена за подпис декларация за информирано съгласие /прил.на л. 12 папка V/. Като лекар дал разяснението е вписан медицинския директор на СБАЛК д-р И. е положен подпис от него. Безспорно е установено, че на посочената в декларацията дата и час 5.02.2010г.- 19,50часа същия не се е намирал в град Я. и съответно е отсъствал от болницата. Пострадалия подписал и декларация за информирано съгласие за вземане на кръв /л.14/ и формуляр за поставяне на клапи,протези,стентове,кохлеарни импланти,постоянни кариостимулатори,сет за временна кардиостимулация, заплащани изцяло или частично от НЗОК по НРД 2006 /л.15/.

Направени са му следните изследвания: ЕКГ / електрокардиограма/, взета е кръв за изследване, ехокардиография. Въз основа на резултата от направените изследвания е взето решение за извършване на инвазивна процедура за първична РТСА / абревиатура от английски и означава перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и означава коригиране на стеснение или запушване на коронарен съд чрез съдов достъп с пункция през кожата т.е.без хирургичен разрез/ - коронарография.

Посочената инвазивна процедура е извършена в специално изградена за това ангиографска зала- катетеризационна лаборатория / КАТ ЛАБ/ за времето от 20,30часа до 22 часа.Участие в процедурата е взел св. д-р Д. лекар ординатор в СБАЛК със специалност „спешна медицина", същия е съставил катетеризационен протокол № 593/ 2010г./л. 11/, в който отразил съдържанието и естеството на извършената по отношение на пострадалия инвазивна намеса, ведно с това е направил запис на CD, в който са отразени отделни фази на процедурата. В КАТ ЛАБ е установено, че е взел участие в инвазивната процедура св.д-р И. С. лекар ординатор без специалност/ същия е завършил медицина през м.ноември 2009г./.

От събраните по делото доказателства не е установено по безспорен и категоричен начин от кого е била извършена инвазивната процедура. В протокола е записано,че е извършена от д-р Ф. /инвазивен кардиолог/ и д-р К. / кардиолог/,които са били дежурни по график, но е установено по несъмнен начин, че са отсъствали от болницата и града. Д-р Ф. се е намирал в И., а д-р К. в гр. С.. Свидетелите С. и М. сочат, че процедурата е извършена от д-р Л. от И.. От споразумение за назначаване от 1.02.2010г. / прил.на л. 132- 135 т.V ДП/ е видно, че същия е сключил договор със СБАЛК Ямбол по силата на който му е възложено да подготвя и представя лекции, да участва в семинари и да обучава служителите на възложителя т.е.на СБАЛК. Същия няма сключен трудов договор за назначаването му на длъжност лекар- инвазивен кардиолог и съответно не е вписан нито в графиците за дежурства, нито в РЗОК Ямбол, поради което същия има право само да наблюдава /по силата на споразумението за назначаване/, но не и да лекува. Вписания в катетеризационния протокол ренгенолог д-р И. , също не е участвал в процедурата, а подписал протокола по- късно. Подписите положени в долния ляв ъгъл на катетеризационния протокол от д-р К. д-р Ф. не са изпълнени от тях / видно от заключенията на графическите експертизи изготвени от в.л. Ю. Г. / л. 109- 117 и и от в.л. И. И. и И. И. - л. 125- 132 т.ІХ ДП/.

От приложения по делото катетеризационен протокол и запис на CD е установено, че на пострадалия С. е извършена процедура за първична РТСА в КАТ ЛАБ , която се е състояла в следните действия: 1. имплантация на катетър за временно пейсиране в дясна камера чрез феморален достъп по повод AV блок; 2. възстановяване на кръвотока в дясна коронарна артерия / в случая , виновната артерия за миокардния инфаркт/ и имплантация на коронарен стент; 3. разширяване /дилатация/ на лявата циркурмферентна артерия /РЦХ/ чрез балон и имплантация на втори коронарен стент. Инвазивната процедура приключва в 22,30часа на 5.02.2010г.след което пострадалия е изведен от катетеризационната зала и е настанен в интензивното отделение на болницата където св.д-р М. е дежурен лекар на длъжност лекар ординатор т.е. без придобита специалност / съгласно медицинския стандарт в интензивното отделение дежурния лекар следва да бъде кардиолог/. Непосредствено след излизане от процедурата С. е бил в относително добро състояние и сравнително стебилна хемодинамика, като в период до половин час състоянието му се влошава със срив на хемодинамиката. Измерени са ниски стойности на артериалното налягане /АН/ 60/40, регистриран пристъп от предсърдно мъждене с висока сърдечна честота – 120 удара / мин., намаляване на хемоглобина от 140 на 78. Пострадалият станал объркан, не можел да обясни на какво се дължи внезапната промяна на състоянието му, изпаднал в състояние на кардиогенен шок, възбуден психомоторно. В този момент в СБАЛК Ямбол не е имало на разположение нито инвазивен кардиолог нито кардиолог. По спешност д-р М. е повикал подсъдимия Н. , който е работи в СБЛАК Ямбол като кардиолог, с придобита специалност „кардиология". През нощта на 5/ 6.02.2010г.същия не е бил на работа не е бил и дежурен лекар на повикване. По спешност е повикана и св.д-р П. С. на длъжност анестезиолог , със специалност „анестезиолог и интензивно лечение".

Подс. Д-р Р. пристигнал в болницата няколко минути след обаждането в 22,30часа. Веднага се запознава със състоянието на пострадалия: кръвно 50/30, 60/40, сърдечна дейност предсърдно мъждене с честота 180, след което извършва ехокардиографски преглед с наличния в интензивно отделение портативен ехокардиограф /който не е имал принтер и поради това липсва запис от прегледа/. След проведения преглед подсъдимият установил перикарден излив на от не по- малко от 400мл.кръв с перикардна тампонада / перикард- мембрана / ципа/ която обвива сърцето, тампонада- наличие на кръв или друга течност, която притиска сърцето и пречи на нормалното му съкращение/. При преглед със слушалка не установява тонове на сърцето. Това състояние е животозастрашаващо и изисква моментална намеса- изкарване /евакуация/ на течността и освобождаване на перикардното пространство. Преценявайки състоянието на пострадалия като спешно подсъдимият вземал незабавно решение да извърши перикардиоцинтеза / перикардна пункция и евакуация на наличната кръв/ .

Подсъдимият извършил на място на леглото в интензивно отделение незабавна перикардиоцинтеза под ехографски контрол, като за тази дейност му асистира св.д-р М. , а св.д-р М. записва извършеното в тетрадката за рапорт за нощни дежурства /л.77- 79/ и в ИЗ. Свид.д-р С. седира пострадалия по указание на под. Р. , тъй като е буйствал и било невъзможно да се извърши манипулацията. След инвазивната процедура с оглед предпазване от тромбоза на пострадалия е предписана насищаща доза антиагрестати и антикоагуланти, които били спрени от подсъдимия,тъй като същите пречат на кръвосъсирването. След това подсъдимият Р. вкарал катетър в областта под гръдната кост и евакуира 100мл.кръв,при което пострадалия възстановил синусов ритъм с честота между 50/60, а артериалното налягане се покачва от 60/40 до 100/60, което показва че е постигнато отбременяване на перикарда. Впоследствие д-р Р. продължил бавно евакуацията на перикардния излив,за да даде възможност на организма на пострадалия да се справи сам с кръвоизлива. Процедурата приключила около 2 часа на 6.02.2010г. Към 4,30часа дрена отделя оскъдно количество кървава течност.

Сутринта на 6.02.2010г.общото количество евакуирана кръв от перикарда е 1200мл.,като едновременно с това по указание на подсъдимия на пострадалия са направени четири кръвопреливания и две преливания на плазма/1080мл./. Общо прелятото количество е 1350мл.и има за цел да компенсира загубата на кръв в перикардния излив. Хемоглобина на постр. С. по време и след перикардния излив спада от 140 на 78 ,като след извършените хемотрасфузии се подобряват клиничните показатели и се качва на 133. В 4.,30часа подс.д-р Р. напуска болницата и се прибира в дома си. По време на извършване на перикардиоцинтезата от подс. Р. в стаята са присъствали д-р С. , д-р С. медицинските сестри К. , а към края на процедурата и италианския лекар М.

На 6.02.2010г.състоянието на пострадалия било все още критично, поради което в 19,30часа е повикан невролог от МБАЛ „С" Ямбол за да го прегледа. Св.д-р Н. Н. – ординатор в неврологично отделение на болницата прегледал пострадалия и установил,че същия е в тежко състояние,неконтактен, седиран,като преценил че може би същия е получил инсулт. С цел да се установи точната диагноза д-р Н. назначил скенер,а след това и повторна консултация с невролог. Св. Д-р Е. Т. дежурен лекар ординатор в интензивно отделение на СБАЛК Ямбол на 6.02.2010г. придружла пострадалия до МБАЛ „С",където се намирал скенера с цел да следи и поддържа жизнените му показатели. В 21часа е направено компютър- томографско изследване на глава,гръден кош и корем. Св.д-р А. К. рентгенолог разчита показанията и описва находките в мозъка,белия дроб и корема съответно в протоколи №12,13 и 14 / прил.на л. 61-63 папка V ИЗ 371 ДП/ . Не е направено разчитане на находките на сърцето,но на една от снимките /прил. На л.64,65 и 66 в същата папка/ се вижда ясно,че количеството кръв в перикарда е не повече от 100-120мл.,което показвало,че към това време перикардиоцинтезата ефективно е довела до стабилизиране на сърдечната функция от гледна точка на възникналата тампоната. Клиничното състояние вече се определя от застойна сърдечна недостатъчност в резултат на миокардния инфаркт и ритъмно- проводното нарушение потвърждаващо се и от скенера на белия дроб.

След скенера пострадалия отново е прегледан от невролог св.д-р Р. И. /невролог в неврологично отделение при МБАЛ Ямбол/ , който потвърдил поставената от св. Н. диагноза- мозъчен инфаркт в басейна на дясна средномозъчна артерия. Свидетеля преценил назначените от д-р Н. лекарства за лечение на инсулт за правилни като към тях добавил и други.

На 7.02.2010г.в 23,30часа е регистриран сърдечен арест у пострадалия, при което са били проведени в пълен обем реанимационни действия са спасяване живота му от св.д-р Ж. Д. лекар ординатор в СБАЛК и св. Д. стажант специализант по кардиология. В 0,02ч.на 8.02.2010г.пострадалият С. починал.

На 8.02.2010г.св. И. П. И. в качеството си на наследник на пострадалия направил писмен отказ от извършване на паталогоантомична аутопсия / прил.на л. 7 папка V ДП/.

През целия престой в СБАЛК от 5 до 7.02.2010г. близките на пострадалия свидетелите Й. , В. И. и И. И. негови съпруга и синове многократно са посещавали болницата и са молели служителите да ги пуснат за да видят близкия си, но същите не им разрешили с обяснението,че е настанен в интензивно отделение и там не се допускат външни лица.

По делото са изготвени съдебно медицински експертизи както следва:

Първоначална комплексна съдебно – медицинска експертиза изготвена от вещите лица проф. Н. началник кардиологична клиника СБАЛССЗ - НКБ София, доц. Б. Ф. началник клиника по кардиология в УМБАЛ „С" София, д-р Н. началник катетеризационна лаборатория към клиника по кардиология на УМБАЛ „С" София и доц. Б. Г. републикански консултант по спешна неврология / прил.на л. 17- 25 т.ІІ ДП/ и допълнителна комплексна съдебно- медицинска експертиза изготвена от вещите лица доц. Ф., проф. Н. д-р Р. / прил.на л. 33- 42 т. ІІ ДП/. От заключенията на експертизите е видно, че причината за смъртта на постр. С. е нестабилната хемодинамика в резултат на продължаваща тампонада, съпътстващ остър миокарден инфаркт, ритъмно- проводни нарушения, остра сърдечна недостатъчност и исхемичен мозъчен инсулт. При лечението в СБАЛК Ямбол са допуснати следните грешни действия и бездействия:

1. Стентиране на втора артерия РЦХ /невиновна артерия за инфаркта/, което в случая има големи отрицателни последствия, защото спирането на антикуагулантите наложено поради кървене е довело до тромбоза на единия или на двата стента, съответно зоната на инфаркта е разширена вместо да бъде ограничена. Това действие е погрешно тъй като пациента не е бил в шок и следователно не е необходимо да се третира артерия, която не е виновна за инфаркта. Хепарина /антигуагулант/ и аграстата /антиагрегант/ са лекарства, които намаляват съсирването на кръвта с цел намаляване вероятността от тромбообразуване. При възникване на тампонадата те са спрени правилно. Поради липса на аутопсия вещите лица не са категорични дали допълнителната манипулация на циркумферентна артерия /РЦХ/ е довела до кървене или друго усложнение причинило смъртта на пострадалия;

2. Липсата на дежурен кардиолог в интензивното кардиологично отделение е недопустимо и води до загуба на ценно време;

3. Нарушени са изискванията на правилника за устройството и вътрешния ред на СБАЛК Ямбол глава 4 т.5.1 и 5.2 от медицинския стандарт по кардиология, европейските препоръки за лечение на болестите на перикарда 2004г.и на лечение на остър коронарен синдром 2008г.и обичайната клинична практика от страна на катетеризиращите двама лекари, дежурния кардиолог и началника на отделението и администрацията на болницата;

4. Перикардиоцинтезата не е направена под ехографски или рентгенов контрол, което само по себе си е опасно и крие риск от допълнителна травма;

5. Болният не е върнат в кактетеризационна зала за контролна коронарография и за контрол на позицията на пейсиращия катетър в дясна камера;

6. Болният не е приведен своевременно в кардиохирургия при положение, че е било ясно, че извършените действия са неефективни. В заключение се стига до извода, че е налице причинна връзка между неадекватното лечение на усложненията и смъртта на пациента.

Пред първоинстанционният съд,вещите лица не поддържат част от заключението в първоначалната и допълнителната експертиза,тъй като същите са изготвени в един начален етап на разследването,след което са били събирани допълнителни писмени и гласни доказателства, които не са взети предвид от тях. На това основание в съдебно заседание е назначена и изготвена допълнителна съдебно- медицинска експертиза изготвена от вещите лица проф. Г. , доц. Ф., д-р Р. доц. Г..

В заключението на допълнителната СМЕ се поддържа даденото първоначално заключение, че:

1. Основен виновник за смъртта на постр. С. е катетеризиращия екип- д-р С. неизвестен италиански лекар – консултант, поради вероятни погрешни действия в хода на инвазивната процедура , свързани с необичайно голямата продължителност /повече от час и половина, като международния медицински стандарт за тази процедура от подготовката на болния до изваждането му от зала е 40-45мин./, липса на опит , липса на документи за квалификация /признати специалности с оглед включването му в програма за обучение и удостоверение за правоспособност за високоспециализирана дейност по инвазивна кардиология/, определено погрешни действия в хода на инвазивната процедура- третиране на втората „ неинфарктна" артерия без показания за това и бездействие – задължително е да се направи повторна коронарография и скопия на сърце и перикард от катетеризиращия лекар за установяване причината за перикардната тампонада.

2. Д-р Н. Р. в качеството си на дежурен лекар и дежурен кардиолог и ехографист на разположение, след възникване на сърдечната тампонада,се явява в интензивно отделение и действа правилно и незабавно за спасяване живота на П. С. , като прави спасяваща перикардиоцинтеза под ехографски контрол;

3. Липсата на дежурен кардиолог в кардиологично интензивно отделение е нарушение на стандарта по кардиология,вина за което носят директорите на лечебното заведение и началника на кардиологично отделение. Същите носят отговорност и за допускането на лица без необходимата квалификация в качеството на катетеризиращи лекари;

5. Отказа на катетеризиращия лекар /въпреки че това е негово задължение/ да направи повторна коронарлография или скопия на постр. С., както и отказа да направи перикардиоцинтеза също са грешка, за която д-р Р. не носи отговорност;

6. Извършената от д-р Р. перикардиоцинтеза е била единствената възможна намеса към този момент с оглед спасяване живота на постр. С.;

7. Преодоляването на шоковото състояние на П. С. след извършената перикардиоцинтеза /покачване на артериарното налягане от 60/40 до 100/60 след първоначалното понижение /показва, че е постигнато отбременяване на перикарда вследствие източване на известно количество кръв /липсват точни данни за количеството източен пунктат/;

8. Извършените хемотрансфузии също са навременни и адекватни и с тях се постига подобряване на клиничните показатели на следващия ден /хемоглобинът се качва от 78 на 133, след първоначалното спадане от 140 на 78/;

9. Направено е компютър- томографско изследване на глава, гръден кош и корем на 6.02.2010г. в 21чаяса. Рентгенологът разчита и описва находките в мозъка, белия дроб и корема. Не е направено разчитане на находката в сърцето, но на снимките се вижда ясно, че количеството кръв в перикарда е не повече от 100- 120мл., което показва, че към това време перикардиоцинтезата ефективно е довела до стабилизиране на сърдечната функция от гледна точка на възникналата тампонада. Клиничното състояние вече се определя от застойна сърдечна недостатъчност в резултат на миокардния инфаркт и ритъмно- проводното нарушение, потвърждаващо се и от скенера на белия дроб;

10 Появилите се неврологични симптоми на мозъчен инсулт вероятно са емболия вследствие пристъпа от предсърдното мъждене. Действията на консултантите невролози са правилни и единствени при това състояние на болния. Направените изследвания и назначеното лечение са правилни и достатъчни за доказване вида и локализацията на инсулта и назначеното е оптимално и необходимо лечение. Леталният изход е естествен ход при това утежнено неврологично общо увредено състояние, въпреки проведеното правилно лечение на инсулта, отразено в ИЗ и медицинската документация. Действията на д-р Н. не са причинно- следствена връзка с инсулта.

11. Преживяването на П. С. до 48 часа след извършената перикардиоцинтеза говорят за това, че перикардиоцинтезата е удължила живота на С. достатъчно време така, че да бъдат взети други адекватни действия, в противен случай смъртта е щяла да настъпи в първите часове на тампонадата.

Вещите лица поддържат заключението на допълнителната експертиза изготвена в хода на съдебното следствие, тъй като същата е съобразена с всички събрани писмени и гласни доказателства. Причината поради която считат,че извършената от подс.д-р Р. перикардиоцинтеза е направена успешно са откритите два слайда със запис на сърцето сред многото снимки направени при прегледа със скенер. Един от тези слайдове показва,че 24часа след перикардиоцинтезата няма излив в перикарда, тъй като се съдържа само 100- 120мл.т.е. толкова колкото се съдържа в нормално сърце.

След съвкупна преценка на събраните в производството доказателства,първоинстанционният съд е стигнал до правния извод,че подс. Р. не е осъществил състава на престъпление по чл.123 ал.1 НК нито от обективна нито от субективна страна,което се споделя от настоящата съдебна инстанция.

От обективна страна състава на престъплението по чл.123 ал.1 НК убийство при професионална непредпазливост изисква да е извършено определено действие или да е допуснато бездействие, които обаче да са елемент от упражняването на правно регламентирана дейност или занятие, представляваща източник на повишена опасност. Лекарската професия безспорно е такава дейност и занятие,поради което подс. Н. в качеството си на лекар, кардиолог в СБАЛК Ямбол може да бъде субект на престъплението убийство поради професионална небрежност или непредпазливост. От събраните на съдебното следствие писмени и гласни доказателства обаче се установи по безспорен начин, че оказаната от него лекарска помощ на пострадалия С. е правилна, навременна и необходима и същата няма отношение и причинна връзка с настъпилата смърт на П. стоянов.

 

 

І. По жалбата на частните обвинители и граждански ищци

 

Навеждат се доводи за "необоснованост" на съдебния акт,неправлиното приложение на материалния закон.Иска се отмяна на обжалваната присъда и постановяване на нова такава,с която подъсидимя Р. бъде признат за виновен по предявеното му обвинение.

 

А/ По оплакването за "необоснованост" на съдебния акт.

Оплакването за необоснованост на фактическите положения,приети за установени от първоинстанционния съд е неоснователно. Възприетата от съда фактическа обстановка се подкрепя напълно и изцяло от събраните по делото преки и косвени доказателства,които инстанцията по същество е обсъдила задълбочено,прецизно и за което е изложила убедителни съображения, това са: обясненията на подсъдимия,показанията на свидетелите,заключенията на назначените по делото експертизи – съдебномедицинска експертиза.

Кредитирал е обясненията на подсъдимия Р. ,,както и показанията на свидетелите : д-р М. ,д-р С. ,д-р С. ,К. и Д. ,които са непротиворечиви,последователни и кореспондират съ останалите доказателства по делото взаимно се допълват.

Кредитирал е заключенията на вещите лица,според които вероятните причини за излива на кръв в перикарда и настъпилата тампонада са две. Едната е пробив на дясната камера в тресиращия катетър и другата перфорация на някоя коронарна артерия при извършването на инвазивната процедура. Пробива от катетър е по- малък и обикновено се затваря от само себе си, докато пробива от спукан коронарен съд обикновено няма добра прогноза, тъй като рядко се затваря спонтанно.

Лекарите със специалност кардиология какъвто е подсъдимия имат право да правят перикардиоцинтеза,като тази манипулация е включена и в техния изпит. Те следва да могат да я правят както под ехографски контрол така и без да ползват нищо. / проф. Г. л.360 нохд/.

Според проф. Г. /л.362 нохд/ никой не може да каже дали болката получена на 1.02.2010г.от пострадалия е начало на инфаркт, но няма инфаркт който да трае пет дни, като по- скоро тази болка е била предвестник на евентуално развитие в късните дни.

След стигане до извод, че тампонадата е била овладяна вещите лица не поддържат становището си в първоначалвната експертиза,че постр. С. е имал нужда от кардиохирургично лечение.

Поради промяната в становището на вещите лица досежно правилността на действията на подсъдимия и по искане на прокурора и повереника на гражданските ищци и с оглед пълното, всестранно и обективно изясняване на обстоятелствата по делото е назначена повторна комплексна съдебно медицинска експертиза. Същата е изпълнена от вещите лица- доц.д-р М. Г. / съдебен лекар в Университетска б. „Л" София/, д-р Р. /съдебен лекар в УБ „Л"/, доц.д-р П. Г. /началник клиника по кардиология в УБ"Л"/ и д-р Т. / невролог в УБ „Л"/.

От заключението на тази експертиза е видно, че най- вероятната причина за смъртта на П. С. независимо,че не е извършена аутопсия е остра сърдечно- съдова и дихателна недостатъчност. Водещото страдание е пресният инфаркт на миокарда,довел до миомалация /размекчение/ в инфарцирания участък и разкъсване на същия. Това е довело до излив на кръв в околосърцевата торбичка /перикарда/ и е причинило последвалите тежки клинични прояви. Проведена е спешна интервенция- перикардиоцинтеза с изваждане на излялата се кръв извън околосърцевата торбичка , което е довело до стабилизиране на хемодинамиката му. На фона на хронични увреждания в организма на С. от хипертонична болест и исхемична болест на сърцето /доказано образно и клинично/ най- вероятно се е развил и стволов мозъчен инсулт /инфаркт/,причинил фатален мозъчен оток,с последвало малкомозъчно вклиняване. От тук може да се приеме с категоричност,че смъртта на пострадалия е в резултат от кардиоцеребралния синдром.

В предвид посочената причина за смъртта на С. първоинсатницонният съд с категоричност е отхвърлил тя да е в пряка причинна връзка с неправилни или несвоевременни медицински действия от страна на подс. Р. .

Самият болен е отложил във времето необходимата му спешна медицинска помощ,като според вещите лица клиничните прояви с давност 1.02.2010г.са прояви на пресен инфаркт на миокарда, на задната стена на сърцето. Извършени са били всички необходими действия, отговарящи на утвърдените правила за добра медицинска практика и медицински стандарти, по отношение на диагностицирането и лечението на П. С. в МБАЛ и СБАЛК. Била поставена правилна диагноза на пациента във всеки един от етапите на неговото болнично лечение след постъпването му в лечебното заведение. Не може да се твърди, че медицинските действия са несвоевременни,като същите са забавени единствено поради закъснялото постъпване на С. болницата.

Експертите са категорични,че няма грешка в проведеното инвазивно лечение,което е документирано с образно изследване. Независимо от липсата на аутопсия се сочи,че кръвоизлива в перикардната торбичка е единствено в резултат от болестно разкъсване на сърдечния мускул в областта на пресния инфаркт. В момента на диагностицираното усложнение хемоперикардит и тампонада на сърцето правилно са спрени антикоагулантното лечение. Хепарин и аграстат са назначени правилно и в подходяща дозировка. Заключава се,че хемоперикардът е резултат от пресния инфаркт на миокарда,а не от поставения пейсмейкър.

Доктор Р. е действал при крайна спешност като лекар на разположение и правилно е провел по спешност перикардиоцинтезата,с което за съжаление единствено отложил настъпилата смърт,тъй като в останалите часове след перикардиоцинтезата се е задълбочила клиниката и е довело до фатално развитие на мозъчния инсулт /инфаркт/. Пропуск е, че при възникналата тампонада не е повикан инвазивния кардиолог извършил процедурата, но и при неговото лично участие единственото, което е следвало да бъде извършено е било перикардиоцинтеза. В заключение вещите лица сочат, че в СБАЛК Ямбол има организационни слабости, но при получен лиценз не може да се отхвърли правото на болницата да извършва тази високоспециализирана кардиологична дейност.

 

Б/ По оплакването за нарушение на материалния закон.

Оплакването за нарушение на материалния закон,касае единствено,че подс. Р. е признат за невине и оправдан по предявеното му обвинение чл.123,ал.І от НК. Жалбоподателите я оспорват,като предлагат на виззивната инстанция да приеме,че с неправорните си действия подс. Р. е осъществил от обективна и субективна страна състава на чл.123,ал.І от НК.

Оплакването е неоснователно. Възприетите правни изводи на първата инстанция са в съответствие с установените факти по делото,към които е приложен правилно материалния закон. Съдът е изложил подробна обосновка за изводите си,че установената по делото фактическа обстановка не се субсумира в дзиспозицията на чл.123,ал.І от НК.

По изложените съображения,настоящият състав при Апелативен съд-Бургас приема,че при постановяване присъдата от Окръжен съд-Ямбол не са допуснати твърдените в жалбата нарушения,поради което същата следва да бъде потвърдена,като правилна и законосъобразна.

Мотивиран от гореизложените съображения и на основание чл.338 от НПК,съдът

 

Р Е Ш И :

 

 

ПОТВЪРЖДАВА Присъда №91/12.11.2013година постановена по НОХД №442/2012год. по описа на Окръжен съд- Ямбол.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване или протестиране в петнадесет дневен срок,пред Върховен Касационен съд на РБългария от получаването на съобщението,че е изготвено.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

2.

 

 

 

t'>, адв