Р    Е   Ш   Е   Н   И   Е   

 

                                            

№        150/12. 12. 2016 г.                                                                         гр. Бургас

 

 

                                    В    И М Е Т О    Н А    Н А Р О Д А

 

 

 АПЕЛАТИВЕН СЪД  -  ГРАД БУРГАС,   наказателно отделение

 на  дванадесети септември през две хиляди и шестнадесета година

 в публично заседание в следния състав:

 

 

                                   ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИНА ТОДОРОВА

      

                                                        ЧЛЕНОВЕ: ПЕПА ЧИЛИКОВА

 

                                                                            ПЛАМЕН СИНКОВ

 

 

при секретаря  ЕЛЕНА ПАВЛОВА

и с участието на прокурора И. КА КОЗАРОВА

разгледа докладваното от съдия Г. ТОДОРОВА

ВНОХД № 5 по описа за 2016г. и за да се произнесе,

взе предвид следното:

 

 

С присъда №84 от 19.05.2014г. по НОХД №127/2011г. Бургаският окръжен съд признал подсъдимия д-р А. Г. М. за невинен в това, че на 01.02.2008г. в гр. Б., като дежурен хирург, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия – лекар на длъжност „хирург” в Хирургично отделение с детски съдов сектор при МБАЛ „Б” АД, като не е отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д. , не е приел диагнозата „Паралетичен илеус”, не е насочил пациентката за хоспитализация в хирургично отделение, не е назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания, не е преценил характера и тежестта на заболяването, с което не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ и при условията на независимо съпричиняване с д-р С. д-р Н. , чрез бездействие по непредпазливост, да е причинил смъртта на пострадалата П. Д. , настъпила на 03.02.2008г., поради което и на основание чл.304 от НПК го оправдал по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123 ал.1 от НК във вр. с чл.81, ал.2, т.1, чл.82, ал.1, т.1, чл.86 ал.1 т.3, чл.99 ал.2 и ал.3, т.1 и т.2 от Закона за здравето, т.4.1, т.4.12.1., т.4.1.3.3, т.6.1 от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 г., чл. 27, ал. 2 от Наредба №16 от 21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 4, т. 1 и т. 6 и чл.5 от Наредба №25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 26, ал. 1, т.1 и т.3 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ - Б. АД, чл. 11 от Кодекса за професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването, ІІ.1. от Клинична пътека № 181: оперативно лечение при остър перитонит /приложение № 17 към решение № Р* в сила от 01.01.2008 г. на Националната здравно-осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК/.

Със същата присъда първоинстанционният съд признал подсъдимата д-р С. за невинна в това, че на 02.02.2008г. в гр. Б., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия – лекар, като акушер – гинеколог в Родилно отделение при МБАЛ „Б” АД, не провела адекватно оперативно лечение като главен оператор при операцията на пациентката П. Д. и без да свика консилиум, въпреки трудността на случая, взела решение за извършване на ревизия на септична матка /противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката/, и отстранила едностранно маточните придатъци /тръба и яйчник/, а е оставила огнището на сепсиса - матката, с което е провокирала септичен шок с фатални последици, и в условията на независимо съпричиняване с подс. А. подс. Н. , по непредпазливост причинила смъртта на Д. , настъпила на 03.02.2008г., поради което и на основание чл.304 от НПК я оправдал по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123 ал.1 от НК във вр. с чл.81, ал.2, т.1, чл.86 ал.1 т.3, чл.99, ал.3, т.1 и т.2 от Закона за здравето, чл.5 от Наредба №25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 38, ал. 1 от Кодекса за професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит /приложение № 17 на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК/; 4.3. Операции: 4.3.5. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002г.

С присъдата окръжният съд признал подс. д-р Н. С. Д. за невинна в това, че на 02.02.2008г. в гр. Б., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, при упражняване на медицинска професия – лекар, като акушер – гинеколог в Родилно отделение при МБАЛ „Б” АД, не провела адекватно оперативно лечение, като извършила ревизия на септична матка /противопоказна интервенция при септично състояние и гнойни абсцеси в матката/, с което е провокирала септичен шок с фатални последици и в условията на независимо съпричиняване с подс. А. подс. Н. , по непредпазливост причинила смъртта на Д. , настъпила на 03.02.2008г., поради което и на основание чл.304 от НПК я оправдал по повдигнатото обвинение за престъпление по чл.123 ал.1 от НК във вр. с чл.81, ал.2, т.1, чл.86 ал.1 т.3, чл.99, ал.3, т.1 и т.2 от Закона за здравето, чл.5 от Наредба №25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, чл. 17, ал. 2, т. 4 от Наредба № 16/21.08.1996 г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, чл. 38, ал. 1 от Кодекса за професионалната етика, издаден от Министър на здравеопазването, т. 1 от Клинична пътека № 181: оперативно лечение на остър перитонит /приложение № 17 на Националната здравно осигурителна каса - трета част, издадена от Управителния съвет на НЗОК/; 4.3. Операции: 4.3.5. от Медицински стандарт по хирургия, утвърден със Заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002г.

Постановената присъда е атакувана с въззивен протест, подаден от прокурор при Окръжна п. – гр. Б. с бланкетно оплакване за неправилност. В изпълнение на разпореждане от 03.06.2014 год. на Бургаския окръжен съд прокурорът е допълнил протеста, като е посочил, че в хода на първоинстанционното производство са останали неизяснени по еднозначен и категоричен начин въпроси, проследяващи зараждането и протичането на болестния процес при пострадалата П. Д. Твърди, че заключенията на двата екипа на съдебномедицинските експертизи застъпват противоположни научни тези относно редица въпроси, имащи съществено значение за правилното решаване на делото, които изрично е посочил. Счита, че съмненията по тези въпроси следва да бъдат преодолени във въззивното производство чрез повторен разпит на вещите лица от двата екипа, а в случай, че противоречията не бъдат преодолени по този начин, следва да се назначи арбитражна експертиза. Предлага въззивният съд да отмени изцяло първоинстанционната оправдателна присъда и да постанови нова, с която да осъди оправданите подсъдими А. М. , С. П. – Д. и Н. Д. по повдигнатите им обвинения.

В допълнителен протест прокурорът излага подробни съображения в подкрепа на становището за неправилност на първоинстанционната оправдателна присъда. Навежда довод за допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, изразяващо се в необосновано назначаване на повторна петорна съдебномедицинска експертиза с участието на нови вещи лица, без да е посочено основание за съмнение в правилността на заключението на вещите лица, изготвили предходните експертни заключения. Изразява категорично несъгласие със становището на съда, досежно причината да не възприеме заключението на тройната СМЕ- участието на вещото лице проф. К. , като експерт от МЗ при извършена проверка по случая с пострадалата Д. Оспорва мотивите на съда относно възприетото като правилно и кредитирано изцяло заключение на повторната петорна съдебномедицинска експертиза. Намира, че решаващият съд неправилно е игнорирал предходните заключения, изготвени от други експерти, при фрапиращи разминавания между тях и заключението по повторната петорна СМЕ по редица съществени за спора въпроси, като ги изброява конкретно, а не само както е приел съда досежно източника на инфекцията. В тази връзка прави искане за назначаване на арбитражна експертиза, която да даде отговор на противоречивите въпроси. Сочи, че в мотивите на съда не се съдържа отговор за причините да бъде отхвърлено правилото от Медицинския стандарт по хирургия- т.4.1.3.3. Изразява несъгласие с направения анализ от съда и дадената оценка на свидетелските показания. Смята, че съдът неоснователно не се е доверил на показанията на свидетелите М. хирурзите, които са извършили коремната операция на пострадалата П. Д. , визуално са възприели намиращите се в коремната кухина органи и непосредствено са извършили там определени манипулации, досежно обстоятелствата, че не са констатирали перфорация на матката, но са установили стар Дъгласов абсцес. Неоснователно, според прокурора, са игнорирани показанията на св. д-р С. , извършила аутопсията на пострадалата, с които категорично е потвърдила наличието на Дъгласов абсцес като причина за перитонита. Намира за неправилно дискредитирането на показанията на свидетелите д-р И. д-р М. , които твърдели диагноза „остър хирургичен корем”. Счита, че вещите лица от състава на повторната петорна експертиза са се позовали на показания и сведения, които не са били събрани по надлежния ред. Сочи, че спрямо тримата подсъдими е било изменено обвинението по реда на чл.287, ал.1 от НПК в с.з. от 26.02.2014 год. чрез повдигане на ново обвинение, поради което изложената в обвинителния акт фактическа обстановка не очертава актуалното изменение на обвинението, а това е направено с пледоарията на прокурора.

Въззивна жалба срещу присъдата са подали и поверениците на частните обвинители Е. Д. , И. ка И. ова и И. И. ов с оплаквания за допуснати нарушения на материалния и процесуалния закон. Възразяват срещу отказа на съда да назначи поисканата арбитражна експертиза, вследствие на което са останали неизяснени редица сериозни въпроси относно здравословното състояние на пострадалата П. Д. след раждането и относно причината за смъртта й. Твърдят, че между заключенията на двете групи вещи лица има драстични противоречия по съществени за решаването на делото въпроси, чието неизясняване по убедителен начин е предпоставка за постановяването на необоснован съдебен акт. Заявявайки, че първоинстанционната присъда е неправилна като постановена при нарушаване на основни принципи на процесуалния закон, правната доктрина и съдебната практика, молят въззивната инстанция да приеме, че са налице достатъчно доказателства за осъществено от подсъдимите д-р М. д-р Д. престъпление, което обосновава отмяна на първоинстанционната оправдателна присъда и постановяване на нова присъда, с която посочените двама подсъдими да бъдат признати за виновни в извършването на вменените им деяния.

При първото въззивно производство апелативният съд е назначил и изслушал арбитражна тройна СМЕ с участието на трима лекари специалисти по акушерство и гинекология, хирургия и съдебна медицина. С Решение №44 от 30.07.2015 год. по ВНОХД № 117/2014 год. въззивната инстанция е потвърдила оправдателната присъда на Бургаския окръжен съд.

По повод подадени касационен протест на представителя на апелативна п. – Бургас и касационна жалба от повереника на частните обвинители, с които се претендира отмяна на въззивното решение и връщане на делото за ново разглеждане, ВКС с решение №432/30.12.2015 год. по н.д. № 1426/2015 год. е отменил въззивното решение на Апелативен съд – Б. , тъй като същото не отговаря на изискванията на чл. 339 от НПК и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на същия съд поради констатирани съществени процесуални нарушения- непълнота във фактическите и правни съображения на съдебния акт по депозирани от страните в протеста и жалбата доводи и възражения, което е ограничило процесуалните права на прокурора и частните обвинители. За отстраняване на допуснатите процесуални нарушения, ВКС е дал указания, при новото разглеждане на делото, въззивният съд да проведе съдебно следствие, в рамките на което да назначи и изслуша нова повторна тройна съдебно- медицинска експертиза, по поставените в хода на наказателното производство въпроси, с участието на вещи лица – акушер- гинеколог, коремен хирург и съдебен лекар при съблюдаване изискванията на чл.148 от НПК, като с оглед правомощията си прояви активност за разкриване на обективната истина.

При повторното разглеждане на делото от въззивния съд, в изпълнение на указанията в отменителното решение на ВКС, апелативната инстанция допусна извършването на повторна тройна СМЕ от вещи лица специалисти- акушер- гинеколог, коремен хирург и съдебен лекар.

В съдебно заседание след депозиране на заключението по назначената повторна тройна СМЕ представителят на апелативна п. възрази срещу изслушването на заключението, като посочи основание за отвод, по смисъла на чл.148, ал.1, т.1, вр. чл.29, ал.2 от НПК, на вещото лице доц. д-р Ч. , предвид обстоятелството, че същият освен началник отделение по Миниинвазивна и роботизирана хирургия към онкологична клиника при УМБАЛ- П. , заема академична длъжност в Катедра „А“ към Факултет „З“ на МУ- П. , където до м. октомври 2015 год. ръководител на тази катедра е бил доц. Св. С. , като в същата е работила и доц. Н. Х. , която понастоящем е и ръководител на тази катедра, като двамата са участвали в изготвянето на заключението по повторната петорна СМЕ изготвена и изслушана в хода на първоинстанционното производство. В подкрепа на своето искане прокурорът се позовава и на констатациите на ВКС в отменителното решение, че доц. д-р С. в хода на процеса е проявил „недопустима пристрастност“. Прави искане за назначаване на нова седморна арбитражна експертиза с участието на експерти, изготвили първоначалната експертиза пред първата инстанция и експертите дали заключението при първото разглеждане на делото от въззивната инстанция, или да се допусне едновременно изслушване на експертите от трите експертизи пред настоящия съдебен състав, след запознаване на експертите от предходните две експертизи с експертното становище на колегите си от МУ- П. Направеното възражение от прокурора се подкрепя от поверениците на частните обвинители.

След изслушване становището на подсъдимите и техните защитниците по хода на делото и техните възражения по така направеното искане за отвод на вещото лице доц. д-р Ц. , въззивният съд остави без уважение искането на прокурора и частното обвинение за отвод на вещото лице доц.д-р Ц. , даде хода на делото и изслуша заключението на експертите.

В пледоарията си по същество пред настоящата инстанция представителят на А. п. – гр. Б. заяви, че поддържа въззивния протест и жалба и моли за тяхното уважаване. Навежда доводи за неправилност на присъдата поради допуснати съществени процесуални нарушения, ограничаващи правата на прокурора и частните обвинители, както и за необоснованост на изводите по фактите, довело до неправилно приложение на материалния закон при постановяване на оправдателната присъда. Аргументира довод за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, свързани с анализа и преценката на събраните в хода на наказателното производство доказателства. Излага съображения, че решаващият съд немотивирано и необосновано е назначил повторна петорна съдебномедицинска експертиза с участието на други вещи лица, без да е изложил конкретни мотиви за необоснованост на предходните заключения или за съмнения в тяхната правилност, като по този начин е пренебрегнал разпоредбата на чл. 153 от НПК и съдебната практика.преква съда в безкритично възприемане на противоречивото заключение на повторната петорна експертиза и цялостно игнориране на заключението на първия екип от вещи лица, без да изтъкне мотиви за това. Оспорва заключението на последната повторна тройна съдебно медицинска експертиза, изслушана от настоящата въззивна инстанция, относно изводите по важните обстоятелства от съществено значение за решаване на делото, свързани с източника на инфекцията, начина на разпространение на същата, състоянието на пострадалата при предприемане на оперативното лечение и резултата от това лечение в контекста на преценка на действията или бездействията на подсъдимите по делото. Сочи, че експертното заключение не е средство, което може да доведе до всеобхватно, безпристрастно и обективно решаване на случая, и с него не може да се преодолеят съществуващите противоречия между различните експертни заключения. Моли съда при формиране на вътрешното му убеждение да съобрази и вземе предвид и експертните заключения на останалите групи експерти, които мотивирано са защитили позицията си. Изтъква като съществено процесуално нарушение- липсата на внимателен анализ и съпоставяне на гласните и писмени доказателства по делото, липса на аргументи кои от тях кредитира и кои не, превратното тълкуване на събраните в хода на съдебното следствие гласни и писмени доказателства и игнорирането на такива, подкрепящи обвинителната теза, сочещо на неизпълнение на нормативно установените задължения по чл.305, ал.3 от НПК. Смята, че не са били съпоставени помежду им гласните доказателства, не са били констатирани и отстранени противоречията в тях, а изводите на съда по фактите са необосновани, тъй като са били направени без обсъждане на всички събрани по делото доказателства. Не оспорва отразените в обстоятелствената част на съдебния акт факти относно здравословното състояние на пострадалата Д. , през периода след раждането и до 01.02.2008 год. Прави свой анализ на гласните и писмени доказателства, с който обосновава извод за тежкото здравословно състояние на пострадалата Д. към 01.02.2008 год. изискващо бързи и адекватни действия за неговото диагностициране и правилното провеждане на лечението, поради което предмет на обвинението са именно действията на лекарите, които към този момент са били задължени да предприемат такива действия. Поддържа обвинението за виновно бездействие на подс. д-р М. , който, като дежурен хирург на 01.02.2008г., не е преценил силно увреденото състояние на пострадалата Д. , не е предприел необходимите действия за диагностициране на това състояние, включително и чрез хоспитализацията й в лечебното заведение, като нарушил задълженията си, регламентирани в конкретно посочени разпоредби на Закона за здравето, в подзаконови нормативни актове за оказване на спешна медицинска помощ и за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения, в медицинския стандарт по хирургия, в клинична пътека № 1* в устройствения правилник на МБАЛ- Б. и в Кодекса за професионална етика. Сочи, че подс. д-р М. е подходил повърхностно и формално към този усложнен случай, като при видимо тежкото състояние на пострадалата, не е потърсил консултация с лекар – хирург, не е поискал консултация от дежурния терапевт в спешното отделение, не е назначил никакви биохимични и инструментални изследвания, не се е съобразил и с наличните към този момент такива изследвания, които са установявали значими стойности извън нормата, които съставляват тревожен сигнал за всеки хирург, липсват доказателства да е поискана и консултация с лекар гинеколог, поради което не е била поставена никаква диференциална диагноза с цел елиминиране на животозастрашаващото състояние. Заявява, че при своевременно хоспитализиране на пациентката, което подс. д-р М. не е сторил, вероятността за точното установяване на заболяването е щяла да бъде по-голяма, а прогнозата за благоприятен изход – значително по-добра. Твърди, че на пострадалата Д. не е осигурено правото на достъпна, своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, което е нормативно установено. Аргументира нарушаване на законовите и подзаконовите правни норми, вменени на подс. д-р М. , тъй като същият не е провел качествен диагностично лечебен процес, не е провел необходимите спешни консултации със специалисти и не е приел пострадалата в лечебното заведение. Обосновава извод за престъпно бездействие на същия, което ведно с наличието на останалите изискуеми от чл.123, ал.1 от НК елементи, изпълват престъпния състав, регламентиран в посочената наказателноправна норма. С оглед на това, намира становището на съда за липса на бездействие и немарливо изпълнение на професионалните задължения на подс. д-р М. за необосновано, което е довело да неправилно приложение на материалния закон с оправдаването на подсъдимия. Сочи, че поведението на подс. д-р М. е в пряка причинна връзка с настъпилия тежък съставомерен резултат, като е поставило началото на причинния процес, в който по- късно се намесва виновното поведение на подсъдимите д-р Д. д-р Д. . Анализирайки събраните по делото писмени и гласни доказателства, оспорва защитната теза на подсъдимите д-р Д. д-р Д. , според която пострадалата Д. е изпаднала в септичен шок и полиорганна недостатъчност още преди началото на операцията, позовавайки се на категоричното становище за това на голяма част от експертите без да сочи кои. Излага становище за неправилно извършена от подс. д-р Д. по нареждане на подс. д-р Д. ревизия на матката, която манипулация е противопоказна при септична матка, каквато била тази на пострадалата. Наред с това действие на двете подсъдими, подчертава и тяхното престъпно бездействие – не са отстранили матката и аднексите, които са били източникът на сепсиса и това би дало минимален шанс за овладяване на състоянието, докато неотстраняването на посочените органи с голяма сигурност е довело до фатален край. Мотивира извод, според който действията на подсъдимите д-р Д. д-р Д. , формирали гинекологичния екип, са провокирали септичния шок на пострадалата и нейната смърт, като по този начин съзира пряка причинна връзка между действията и бездействията на подсъдимите и смъртта на пострадалата. Счита, че с поведението си подсъдимите д-р Д. д-р Д. са нарушили вменените им правни норми и осъществили престъпния състав на чл.123, ал.1 от НК. По изложените съображения, претендира въззивният съд да отмени първоинстанционната оправдателна присъда и да постанови нова присъда, с която да признае тримата подсъдими за виновни по повдигнатите им обвинения и да им наложи такива по вид и размер наказания, каквито са били поискани от прокурора пред първата инстанция – лишаване от свобода в минималния предвиден в закона размер, чието изтърпяване да бъде отложено на основание чл.66 от НК за минимален изпитателен срок.

Повереникът на частните обвинители Е. Д. , И. ка И. ова и И. И. ов- адв. К. , поддържа подадената въззивна жалба и моли за нейното уважаване. Оспорва заключението на изслушаната от въззивната инстанция повторна тройна СМЕ, като заявява, че отказ от страна на пострадалата да бъде прегледана от специалист гинеколог не е имало, като такъв не е бил оформен по предвидения в медицинския стандарт ред. Сочи, че заключението на експертите е необосновано, тъй като не съответства на приложените по делото писмени доказателства. Коментирайки наличните по делото гласни и писмени доказателства, оспорва защитната позиция на подс. д-р М. , тогава специализант, за назначени от него консултации с гинеколог и терапевт и обосновава извод за негово престъпно бездействие – неправомерно е отказал да приеме по спешност в хирургичното отделение пострадалата, която била видимо в изключително тежко, животозастрашаващо състояние и била насочена за хоспитализация от лекар – хирург. Отстоява позицията си, според която, ако пострадалата е била хоспитализирана и оперирана един ден по-рано, т. е. на 01.02.2008г., тя е имала малък шанс за спасяване, който не е получила заради бездействието на подс. д-р М. . Сочи, че подс. д-р М. не се е съобразил с резултатите от изследванията на пострадалата, нито е назначил повторни изследвания на същата, което е довело до неблагоприятно развитие на събитията. Коментира становището на експертите, че диагностичният процес е бил прекъснат и моли съда да даде отговор на въпросите, от кого е прекъснат, по чия вина и защо. Твърди, че подс. д-р М. не се е консултирал по случая със своя шеф на екип, тъй като е бил специализант. По отношение на подсъдимата д-р Д. заявява, че нейната вина макар да е по- малка, действията й са довели до застрашаване здравето и живота на пострадалата, тъй като не е отстранила септичната матка и така е допринесла за леталния изход. По отношение на подс. д-р Д. заявява, че не са обжалвали оправдателната присъда, тъй като нейното участие е било инцидентно и тя е изпълнявала указанията на оператора д-р Д. . Считат, че действията на подс. д-р Д. не са били виновно извършени и нямат връзка с настъпилата смърт на пострадалата. Молят въззивната инстанция да отмени оправдателната присъда спрямо подсъдимите д-р М. д-р Д. да постанови нова, с която да ги признае за виновни за допуснатите от тях бездействия, довели до трагичната кончина на пострадалата.

Повереникът на частните обвинители адв. Г. не се явява след дадената обедна почивка и не пледира по същество. Частният обвинител И. И. ов заявява, че поддържа становището на своя повереник и няма какво да добави.

Упълномощеният защитник на подс. д-р А. адв. К. , оспорва основателността на въззивния протест на прокурора и на въззивната жалба на частните обвинители, като пледира същите да се оставят без уважение и да се потвърди оправдателната присъда спрямо доверителя му. Заявява, че поддържа изцяло аргументите си досежно фактическите и правните изводи изложени при предходното разглеждане на делото. Оспорва твърдението на прокурора за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила в първоинстанционното производство, изразяващи се в назначаването на повторната петорна съдебномедицинска експертиза без достатъчно аргументация в тази насока, в превратно тълкуване на събраните по делото доказателствени материали и декларативно изложени мотиви. Намира за безспорно установена фактическата обстановка по делото, изложена в мотивите на присъдата. Навежда довод, че анализът на гласните доказателства – обясненията на подс. д-р М. , показанията на свидетелите С. , Д. , И. И. ов и д-р А. , обосновава извод, че д-р М. е назначил устно консултация на пострадалата с гинеколог, че същата е отказала да й се извърши гинекологичен преглед от лекар – гинеколог в болницата, като по този начин аргументира липсата на престъпно бездействие на своя подзащитен. Сочи, че заключенията на всички назначени по делото експертизи- на досъдебното производство, пред първата инстанция и пред настоящия въззивен съд, определят дейността на д-р М. като правилна, тъй като е действал в съответствие с всички онези изисквания, за които се твърди, че той е нарушил. Навежда довод, че д-р А. е този, който приема Д. , последен контактува с нея и по същество поставя край на престоя й в болничното заведение изписвайки й рецепта за домашно лечение, и то след като диагностичния процес не е бил приключил, включително и дейността на д-р М. по тази диагностика, тъй като гинекологичен преглед е бил необходим към онзи момент. Сочи, че въпросът за причинно-следствена връзка между поведението на подс. д-р М. смъртта на пострадалата е правен. Излага съображения, че подс. д-р М. не е имал задължение и не е бил длъжен да приеме диагнозата поставена от д-р И. паралетичен илеус, още повече, че тази диагноза не е била вярна според експертите. Навежда довод, че хоспитализация на пациентката в конкретно отделение се изисква, когато има поставена конкретна диагноза, а клиничните симптоми, според експертите по последната СМЕ, не съдържат в себе си явна и непосредствена опасност за живота на пострадалата, въпреки тежкото й състояние. Моли въззивният съд да постанови решение, с което да потвърди оправдателната присъда.

Защитникът на подс. д-р С. адв. П. , оспорва въззивния протест и въззивната жалба на частните обвинители и моли те да се оставят без уважение. Заявява, че с назначената във въззвинто производство повторна тройна СМЕ са изпълнени указанията на ВКС в отменителното решение, тъй като същата е дала достатъчно ясни, категорични, пълни и логични отговори на поставените от съда въпроси на достъпен език. Навежда довод, че Медицинският стандарт по акушерство и гинекология е приет с Наредба № 32/12.12.2008 год. – 10 месеца след процесния казус, а позоваването от страна на обвинението на Медицинския стандарт по хирургия е неоснователно, тъй като в самия стандарт е посочено изрично, че същият не се отнася за „А“. Твърди, че съгласно заключението на експертите, състоянието на септичен шок и полиорганна недостатъчност е настъпило преди операцията. По отношение източника на инфекцията сочи, че за разлика от експертите по съдебно медицинските експертизи от досъдебното производство, вещите лица по последната СМЕ са категорични, откъде е започнала инфекцията, както и че независимо от източника на инфекцията, отстраняването на матката не би променило изхода, при наличието на крайно тежка, необратима фаза на ендотоксичен шок и полиорганна недостатъчност. Излага свой анализ и съпоставка на експертните заключения по извършените съдебномедицински експертизи. Не открива дълбоки противоречия между експертните заключения по въпросите, имащи съществено значение за правилното решаване на спора. Позовавайки се на безспорните медицински показатели, установяващи обективно тежко увреденото здравословно състояние на пациентката Д. , защитава тезата, че пострадалата се е намирала в септичен шок още преди операцията и по този начин оборва обвинението, според което подс. д-р Д. , разпореждайки извършването на ревизия на септична матка и отстранявайки маточните придатъци / тръба и яйчник /, е предизвикала изпадането на пострадалата в септичен шок и впоследствие настъпването на смъртта й. Възразява срещу вмененото на подзащитната му престъпно бездействие – неотстраняването на септичната матка като огнище на сепсиса, което било в причинна връзка със смъртта на пострадалата. Противопоставя на това твърдение, липсата на видими и сигурни признаци, които да убедят опериращия гинеколог – д-р Д. , че матката на пострадалата е септична и е наложително нейното екстрахиране /премахване/, както и становището, според което предприемането на подобна оперативна интервенция не само, че не е било животоспасяващо, а напротив, могло е да предизвика незабавна смърт на пострадалата още по време на операцията поради обилен кръвоизлив вследствие несъсирването на кръвта. Счита, че по делото не са събрани доказателствени материали, които категорично и несъмнено да установяват, че матката видимо е била септична, че това й състояние е могло обективно да бъде възприето от опериращия гинеколог и че именно неотстраняването й е довело до леталния изход на пострадалата, а премахването на този орган е могло да спаси живота й. Твърди отсъствие на пряка причинно-следствена връзка между неотстраняването на матката и настъпилата смърт на пациентката. Заявява, че липсата на такава връзка или зависимост между бездействието на подс. д-р Д. смъртния изход на оперативното лечение изключва съставомерност на деянието по чл.123, ал.1 от НК. Смята, че подзащитната му би могла да носи наказателна отговорност по вмененото й обвинение, само ако се докаже по категоричен и несъмнен начин, че премахването на матката е могло да спаси живота на пострадалата. Преценява, че липсват убедителни и надеждни доказателства, подкрепящи посоченото обстоятелство, поради което следва да се приеме, че разгледаното срещу подс. д-р Д. обвинение не е безспорно доказано, а постановената оправдателна присъда се явява законосъобразна и обоснована. Претендира за потвърждаване на атакувания съдебен акт.

Упълномощеният защитник на подс. д-р Н. адв. С. , заявява, че счита оправдателната присъда за законосъобразна и обоснована и моли въззивната инстанция да я потвърди, като остави без уважение въззивния протест на прокурора и въззивната жалба на частните обвинители. Споделя становището на останалите защитници. Счита, че по делото не са събрани доказателства, които да установят по безспорен и категоричен начин действия или бездействия на подзащитната му, намиращи се в причинна връзка с настъпилия съставомерен резултат – смъртта на пострадалата. Посочва, че стойностите на жизнените показатели на пострадалата на инкриминираната дата, обективно установяват, че преди операцията тя е била в септичен шок, обстоятелство, което изключва възможността той да е бил причинен вследствие ревизията на матката, извършена от подс. д-р Д. . Твърди, че състоянието на септичен шок, в което се е намирала пациентката преди операцията, се установява категорично от гласните доказателства, както и от експертните заключения. Намира, че обвинението срещу подс. д-р Д. не е доказано по несъмнен и категоричен начин, като пледира за потвърждаване на оправдателната присъда.

Подсъдимият д-р А. заявява, че поддържа становището на своя защитник и няма какво да допълни.

Подс. д-р С. се присъединява към становището на своя защитник. Заявява, че в своите действия и бездействия, се е придържала към правилата на добрата медицинска практика и не е причинила по никакъв начин смъртта на пострадалата Д. Позовава се на експертните заключения на всички вещи лица, според които не е налице причинно следствена връзка между нейното поведение и смъртта на пострадалата. Категорично заявява, че по време на операцията е установила външен вид и размери на матката, които отговаряли на период след раждане и не е имало никакви видими признаци, които да указват, че матката е източник на инфекция и да изискват нейното премахване. Счита, че с участието си в операцията на пострадалата не е допринесла за нейната смърт, тъй като всички експерти, опирайки се на клиничните и параклинични показатели са единодушни, че причината за смъртта на Д. е сепсис със септичен шок, който е настъпил преди началото на операцията.

Подсъдимата д-р Н. заявява, че е напълно съгласна със становището на своя защитник и няма какво да добави.

В последната си дума и тримата подсъдими заявяват, че не се чувстват виновни и молят да бъде потвърдена оправдателната присъда.

Въззивният протест е подаден от прокурора, а въззивната жалба е подадена от поверениците на частните обвинители, които податели имат право да оспорват постановената присъда, съгласно чл.318, ал.2 и ал.6 от НПК и в 15-дневния срок за атакуване, предвиден в чл.319, ал.1 от НПК, поради което както протестът, така и жалбата са процесуално допустими.

Бургаският апелативен съд, след като се запозна с всички материали по настоящото наказателно дело, обсъди доказателствата, събрани в хода на досъдебното производство и в съдебната фаза пред двете съдебни инстанции и провери атакуваната присъда по оплакванията на прокурора и по тези на поверениците на частните обвинители, както и служебно изцяло съгласно чл.314, ал.1 от НПК, прие, че протестът и въззивната жалба са неоснователни.

При проверката на атакувания съдебен акт, въззивният съд най- напред обсъди направените във въззивния протест и въззивната жалба на поверениците на частните обвинители оплаквания за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, тъй като в случай на основателност на посочения довод въззивната инстанция, съгласно чл.335, ал.1, т.1 и ал.2, предл.1 от НПК, следва да отмени присъдата и да върне делото за ново разглеждане на прокурора или на първостепенния съд, като в този случай не се изисква разглеждане на спора по същество и не се налага произнасяне по оплакванията за необоснованост и незаконосъобразност на присъдата.

В допълнението към въззивния протест прокурорът е изтъкнал като съществени нарушения на процесуалните правила: необоснованото назначаване от съда на повторна петорна съдебномедицинска експертиза с участието на нови вещи лица, без посочване на конкретни доводи за необоснованост и съмнения в правилността на направените предходни експертни изводи, както и превратното тълкуване на доказателствата, и игнориране на тези, подкрепящи обвинителната теза. Съществени нарушения на процесуалните правила са посочили и поверениците на частните обвинители във въззивната жалба –отказ на съда да назначи поисканата от тях арбитражна експертиза при наличието на противоположни експертни отговори по редица съществени за правилното решаване на делото въпроси, необективен и неточен анализ на доказателствените материали, както и неправилна оценка на същите.

В хода на съдебните прения при настоящото въззивно разглеждане на делото както прокурорът, така и поверениците на частните обвинители повтарят оплакването за допуснато от първостепенния съд съществено процесуално нарушение, свързано с назначаването на повторната петорна съдебномедицинска експертиза и с отказа му да назначи арбитражна съдебномедицинска експертиза при противоречиви изводи и заключения на вещите лица от двата експертни екипа. Сочат, че съдът не е изпълнил задължението си да анализира обективно и задълбочено противоречивите заключения на двете групи експерти и да ги съпостави с фактите и обстоятелствата, изведени от цялата доказателствена съвкупност, а се е позовал единствено и само на заключението на втората група експерти, което е възприел напълно безкритично и неаргументирано, игнорирайки становището на първата група експерти и пренебрегвайки установената съдебна практика в тази насока.

Настоящата въззивна инстанция намира, че самото назначаване на експертиза, дори и на повторна такава при липса на законовите изисквания на чл.153 от НПК, само по себе си не представлява съществено процесуално нарушение, защото по никакъв начин не накърнява правата на страните в процеса. Наред с това, отказът на решаващия съд да назначи поискана от страните арбитражна експертиза за преодоляване на противоречията в предходните експертни изводи, макар същата да е била необходима за изясняване на обстоятелства, включени в предмета на доказване, не налага отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане на първата инстанция, защото всяко нарушение, свързано с попълването на доказателствената съвкупност, е отстранимо във въззивното производство, доколкото въззивният съд е втора поред инстанция по фактите и може по искане на страните или служебно да събира всички доказателствени източници, предвидени в процесуалния закон.

На второ място прокурорът от въззивната п. и поверениците на частните обвинители възразяват срещу доказателствената дейност на решаващия съд, въз основа на която решаващият съд е изградил вътрешното си убеждение по фактите. Твърдят, че по делото са събрани достатъчно доказателства, които могат да обосноват категоричен извод за виновно поведение на подсъдимите д-р М. д-р Д. съставомерност на деянията им по вменените с обвинението норми, като прокурорът поддържа идентично становище и досежно обвинението срещу подс. д-р Д. . Считат, че съдът не е подложил на всестранен, пълен, задълбочен и обективен анализ всички налични доказателствени материали, поотделно и в тяхната съвкупност, някои от тях е тълкувал превратно, кредитирал ги е избирателно, като е ценил само тези, подкрепящи защитната позиция на подсъдимите и е игнорирал неоснователно гласните доказателства, установяващи виновно бездействие на подсъдимите д-р М. д-р Д. .

Съгласно задължителните указания, дадени с Тълкувателно решение №2/2002г. по н.д. №2/2002г. на ОСНК на ВКС и константната съдебна практика, процесуалните последици от недостатъчно и/или ненадлежно събрани доказателства, от липсата на анализ на същите или от тяхната неправилна оценка, не представляват съществени нарушения на процесуалните правила, поради което не обуславят отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първата инстанция или в предходна процесуална фаза. С оглед на това, дори и в хипотеза на допуснати процесуални нарушения в доказателствената дейност на първостепенния съд по събиране, проверка, анализ и оценка на доказателствените материали, те не се считат за такива от категорията на съществените, довели до ограничаване на процесуалните права на обвиняемия/подсъдимия или на неговия защитник, нито за такива от категорията неотстраними от въззивната инстанция процесуални нарушения. Предвид изложеното и като не установи допуснати съществени нарушения на процесуалните правила по смисъла на чл.335, ал.1, т.1 и ал.2, предл.1 от НПК, въззивният съд прецени, че атакуваната присъда е неотменима на посоченото основание. Изложените по-горе оплаквания на прокурора и поверениците на частните обвинители по своята същност са такива за необоснованост на присъдата, поради което съдът ще ги обсъди по-долу в настоящото решение, с което въззивната инстанция следва да се произнесе по съществото на спора.

За попълване на доказателствената съвкупност и преодоляване на съществуващите противоречия между различните експертни заключения, в изпълнение на задължителните указания в отменителното решение на ВКС, настоящата инстанция назначи и изслуша повторна тройна съдебно медицинска експертиза, с цел изясняване на основни, релевантни и от съществено значение за правния спор въпроси. Експертното заключение се оспори от представителите на държавното и частно обвинение досежно изводите по важните обстоятелства от съществено значение за решаване на делото, свързани с източника на инфекцията, начина на разпространение на същата, състоянието на пострадалата при предприемане на оперативното лечение и резултата от това лечение в контекста на преценка на действията или бездействията на подсъдимите по делото. Претендира се предубеденост по изброените изводи на един от експертите- акушер гинеколог - доц. д-р Ц. , предвид обстоятелството, че същият освен като лекар в УМБАЛ- П. , заема и академична длъжност в МУ- П. в катедра, чийто ръководител до м. октомври 2015 год.- преди изготвянето на последната експертиза, е бил доц. д-р С. , а понастоящем същата се ръководи от доц. д-р Н. , като последните двама експерти са участвали в изготвянето на повторната петорна СМЕ назначена от първата инстанция. Навежда се довод, че заключението по последната експертиза повтаря експертните изводи на повторната петорна съдебно медицинска експертиза назначена от първата инстанция, в която са участвали цитираните двама експерти, което според прокурора се обяснява със служебната зависимост на вещото лице доц. д-р Ц. от посочените двама експерти, а по отношение на доц. д-р С. прокурорът се позовава и на констатираната от ВКС в отменителното решение демонстрирана от него „недопустима пристрастност“ в хода на първоинстанционното производство. Предвид твърдяното основание по чл.148, ал.1, т.1, вр. чл.29, ал.2 от НПК- основателни съмнения за предубеденост на експертното заключение, прокурорът подкрепен от повереника на частните обвинители поиска отвеждане на посочения експерт и назначаване на нова седморна експертиза.

Апелативният съд, след като изслуша становището на страните по делото, с нарочно определение остави без уважение искането за отвод на вещото лице доц. д-р Ц. приемайки, че не са налице основанията визирани в разпоредбата на чл.148 от НПК. Настоящата инстанция, по реда на чл.151, ал.1 от НПК, провери отношенията на експертите със страните по делото, както и наличността на основание за отвод, разясни им наказателната отговорност, която носят, ако дадат невярно заключение. Посочената от представителите на държавното и частно обвинение служебна зависимост на един от експертите от други двама експерти, участвали в предходна експертиза, не е основание за отвеждане на вещото лице, тъй като същото участва в екип с други две вещи лица и е наясно с отговорността си за даване на невярно заключение, още повече, че самият представител на държавното обвинение направи искане да се назначи седморна арбитражна експертиза с участието на вещите лица от предходните експертизи, включително и участвалите по последната експертиза назначена от настоящата въззивна инстанция, въпреки твърдяната служебна зависимост между някои от тях.

Въззивната инстанция остави без уважение и искането на прокурора и повереника на частните обвинители да се назначи седморна арбитражна експертиза, поради липса на основанията на чл.153 от НПК за това, както и за повторно изслушване на експертите от предходните съдебно медицински експертизи. Техните писмени заключения и устни становища в отговор на поставени им въпроси, са приобщени към доказателствения материал и подлежат на анализ и преценка от въззивната инстанция, включително съпоставянето им с останалия доказателствен материал. Съдът е този, който следва да изследва тези заключения, да посочи противоречията между тях и да ги разреши на базата на съвкупната преценка на доказателствения материал по делото.

Бургаският апелативен съд, действайки като втора поред инстанция по фактите и разглеждайки оплакванията за незаконосъобразност и необоснованост на присъдата, съдържащи се в протеста на първоинстанционната п. и в жалбата на поверениците на частните обвинители, извърши собствена проверка и преценка на доказателствената съвкупност и въз основа на нея установи изложената по-долу фактическа обстановка, която съвпада с възприетата от първата инстанция и не обосновава различни правни изводи относно разгледаните деяния и тяхната несъставомерност от обективна и субективна страна. Анализирайки всички доказателствени източници, настоящата инстанция установи от фактическа страна следното:

Подсъдимят д-р А. има завършено висше медицинско образование, за което притежава диплома №9541/13.10.2002 год., издадена от Медицински университет – гр. С., съгласно която е придобил правоспособност на лекар. На основание Договор за повишаване на квалификацията и преквалификация на висшите медицински кадри, работещи в МБАЛ Б. от 31.03.2003г. подс. д-р М. се обучавал за получаване на специалност „хирургични болести“, като през 2008г. той все още бил специализант по хирургия. Съгласно Заповед № V* от 19.06.2007г. на Изпълнителния директор на МБАЛ „Б“ АД и трудов договор № 73/27.04.2007г. подсъдимият бил назначен на длъжност „ординатор“ в Хирургично отделение с детски и съдов сектор в болницата, считано от 18.06.2007г. Същият не е осъждан.

Съгласно трудов договор № 654/03.07.1987г. подс. д-р С. била назначена на длъжност лекар „акушер - гинеколог” в Родилно отделение при МБАЛ „Б“ АД, на която работила и през месец февруари 2008г. Подсъдимата д-р Д. не е осъждана.

С трудов договор № 178/13.07.1998г. подс. д-р Н. била назначена на длъжност лекар „акушер - гинеколог” в Родилно отделение при МБАЛ „Б“ АД, на която работила и през мес. февруари 2008г. Същата не е осъждана.

На 14.01.2008г. пострадалата П. Д. постъпила за раждане в Родилно отделение при МБАЛ Б. , където била приета по Клинична пътека № 141 от свидетелката д-р К. . Последната водила раждането, на което присъствала и избраната от пострадалата акушерка – св. Н. . Раждането преминало нормално с приложена епизотомия /разширяване на родилните пътища чрез срезове на меките тъкани/. При раждането плацентата и околоплодните ципи са излезли целите. Пострадалата Д. родила живо и здраво дете от женски пол, с нормални данни.

По време на протеклата нормално бременност пострадалата посетила няколко пъти частния гинекологичен кабинет на св. д-р С. , при която били проведени няколко консултации и ехографски изследвания.

По време на бременността си пострадалата Д. отказала гинекологичен преглед, удостоверявайки отказа си с подпис, положен върху водената карта за профилактика на бременността / т.2, л.14 от ДП /. Поради отказа от гинекологичен преглед, на бременната Д. не бил взет влагалищен секрет за микробиологично изследване, каквото задължително се прави на всички бременни жени.

Свидетелката Д. отразила приемането на родилката Д. в родилното отделение на болничното заведение в документ „Регистриране на процедури по Клинична пътека № 141 „Раждане независимо от срока на бременността, придлежанието на плода и начина на родоразрешаване“ /т.2, л.20 от ДП/. По повод раждането на детето на пострадалата Д. св. Д. попълнила и подписала епикриза на родилка към ИЗ №1097/14.01.2008г. / т.2, л.18 от ДП /.

При извършените на 15.01.2008г. кръвни изследвания на родилката Д. било установено завишение на левкоцитите – левкоцитоза – 16.3 /16 х 10 на девета степен/, за която не била потърсена причина.

На 16.01.2008г. телесната температура на пострадалата се повишила до 38.2 градуса по Ц. /спр. температурен лист – т.2, л.6 от ДП/. По нейна молба била посетена в родилното отделение от акушерката Н. К. , която установила напрегнати гърди при родилката, приела, че високата температура се дължала на задържането на кърма в гърдите и й показала как да ги изцежда.

В периода от 15.01.2008г. до 17.01.2008г. родилката Д. била наблюдавана от визитиращия лекар св. д-р Ц. , която била и началник следродилен сектор. Същата приела, че покачването на температурата при родилката се дължало на задържането на кърма в гърдите й, което било най-честата причина за фебрилитет при родилките и поради това не потърсила друга възможна причина за него.

В наблюдението на родилката Д. , /т.2, л.15гърба – 16 от ДП/, като визитиращ лекар, св. д-р Ц. е вписала три декурзуса, съответно от 15.01., 16.01. и от 17.01.2008г., в които отразила, че коремът бил мек, спокоен, матката била контрахирана, лохиите били обичайни. В декурзуса от 17.01.2008г. отбелязала също, че епизотомията била спокойна. Между декурзуса от 16.01. и 17.01.2008г. св. д-р Л. записала: „Добро общо състояние. Афебрилна. Съвет за гърдите.”, с което изразила становището си за изписването на родилката Д. Свидетелката д-р Л. подписала като лекуващ лекар клинико-лабораторен минимум при изписване към ИЗ№ 1097/14.01.2008г. с поправена дата – от 15.01.2008г. на 17.01.2008г. /т.2, л.19 от ДП /. В този документ били отразени резултатите от извършените на родилката Д. изследвания на кръв и урина, като стойността на левкоцитите в кръвта била 16.3, т.е. повишена при референтни стойности 3.5 – 10.5. Свидетелката д-р Л. дала становище за изписване на родилката Д. , като не отчела завишената стойност на левкоцитите в кръвта и не потърсила възможна обща причина за левкоцитозата от 15.01.2008г. и високата телесна температура от 16.01.2008г. при родилката.

На 17.01.2008г. /четвъртък/ пострадалата Д. била изписана от родилното отделение. За този ден в температурния лист на родилката / т.2, л.6 от ДП / била отбелязана нормална телесна температура – 36.6 градуса. В епикризата към ИЗ №1097/14.01.2008г. / т.2, л.18 от ДП / било отразено, че към момента на изписването – 13.30 часа, 17.01.2008г. – родилката П. Д. се изписва здрава. Епикризата била подписана от св. д-р К. като лекуващ лекар и от св. д-р Г. като Началник на Родилното отделение в МБАЛ „Б” АД. В документа е отразено, че през пеупералния /следродилния/ период родилката е била без усложнения, но не било отбелязано, че на третия ден след раждането тя е била с повишена температура и каква е била причината за фебрилитета. По този начин било прикрито нарушаването на медицинския критерий за дехоспитализация на родилка – „липса на фебрилитет през последните 48 часа”, предписан в т.4 от Клинична пътека №141 „Раждане, независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение” / т.2, л.141-157 от ДП/, който императивно повелява, че родилката трябва да е афебрилна, т. е. /без повишена температура / поне две денонощия преди изписването.

На 17.01.2008г., вечерта, след изписването от болницата, пострадалата Д. отново повишила температурата до 37.5 – 37.6 градуса. Затова на 18.01.2008г. /петък/, петия ден след раждането, била повикана акушерката, водила раждането – св. Н. , която установила при родилката напрегнати от кърмата гърди и след изцеждането им, температурата спаднала. Поради високата температура, на следващия ден – 19.01.2008г. /събота /, шестия ден след раждането, по съвет на акушерката К. , пострадалата Д. отишла за консултация при св. д-р Д. , която водила раждането и въпросната вечер, на 19.01.2008г., била дежурна в Родилното отделение на МБАЛ „Б“ АД. Свидетелката д-р Д. прегледала гърдите на пострадалата, които били спокойни. Самата пациентка казала, че се чувствала по-добре след изцеждането на кърмата и не съобщила за никакви болки, включително в коремната област. Лекарката поискала да извърши и гинекологичен преглед, поради което казала на пострадалата да се съблече. Пострадалата не желаела такъв преглед и учудено попитала защо се налагал. Вследствие настояването на лекарката, все пак бил извършен гинекологичен преглед на пациентката, при който св. д-р Д. не открила патологични отклонения в гинекологичния статус на родилката, които да са причина за високата й температура и да сочат на инфекция. След това св. д-р Д. отвела пострадалата П. Д. в Гинекологичното отделение на болницата, където заедно с дежурния лекар – св. д-р Р. извършили ехографско изследване на пациентката, при което също не било установено отклонение от нормалния следродилен статус на половите органи. Двамата лекари, като съобразили констатациите от гинекологичния преглед и ехографското изследване, приели, че липсвали данни за заболяване на женските полови органи на пострадалата Д. , което да причинявало покачването на телесната температура. Преценили, че високата температура на родилката се дължала на задържане на кърма в гърдите, поради което св. д-р А. й предписал медикамент, който следвало да приема за спиране на кърмата. Свидетелката д-р Д. не потърсила друга възможна причина за фебрилитета и не назначила никакви изследвания. Резултатите от гинекологичния преглед и ехографското изследване не били документирани и закрепени на хартиен носител и не били предоставени на пострадалата.

След гинекологичния преглед, извършен на 19.01.2008г. от св. д-р Д. , пострадалата Д. споделила със съпруга си – св. Е. , че е получила обилно генитално кървене, за което обаче не уведомила лекарката. Започнала да приема лекарството за спиране на кърмата, но въпреки това температурата й не спадала.

Поддържайки висока температура, пострадалата Д. решила да отиде на консултация при св. д-р С. , при която ходила няколко пъти на консултация и прегледи по време на бременността си, и на която имала голямо доверие. На 21.01.2008г., понеделник, осмият ден след раждането, пострадалата посетила кабинета на св. д-р К. , на която се оплакала от постоянната висока температура. Казала й също, че е ходила на преглед при гинеколог, който изказал мнение, че причина за покачването на температурата й били напрегнатите от кърмата гърди и затова й предписал лекарство за спиране на кърмата. Същата не съобщила обаче на лекарката за силното генитално кървене, което била получила след гинекологичния преглед на 19.01.2008г. На 21.01.2008г. пострадалата вече нямала кръвотечение, не е имала гадене и повръщане. Свидетелката д-р К. извършила както гинекологичен, така и ехографски преглед на пациентката. При вагиналния преглед на родилката установила, че лохиите били нормални за следродилния период, немиризливи, матката била контрахирана, с нормална големина, като при прегледа липсвала палпаторна болезненост.лтразвуковото /ехографското/ изследване потвърдило резултата от гинекологичния преглед – нормален за след раждане гинекологичен статус, диаметър на кухината на матката – 9.3 мм /т.2, л.47 от ДП /. С. д-р К. била категорична, че при ехографията не се установили задържани плацентарни части в матката. При прегледа на гърдите на родилката установила, че те били болезнени и напрегнати. Както колегите й д-р Д. д-р А. , така и св. д-р К. приела, че причина за фебрилитета на родилката било задържането на кърма в млечните жлези. Предположила, че се касае за начална инфекция на гърдите, за възпалителен процес в тях и за да предотврати евентуален абсцес, предписала на пациентката антибиотик – Дурацеф – 2 х 1 на 12 часа, Бромокриптин /медикамент за спиране на кърмата/, както и пристягане на гърдите. Лекарката издала медицинско направление, т. нар. „зелен“ талон / т.2, л.51 от ДП /, в който отразила дадените на пациентката предписания. Още на същия ден, 21.01.2008г., пострадалата Д. започнала предписаната й антибиотична терапия, но температурата й не се понижавала. На следващия ден съпругът й св. Е. съобщил по телефона това обстоятелство на св. д-р К. , която го уведомила, че от приема на антибиотик може да се очаква положителен ефект най-рано след 24 часа и дори до три дни от началото на терапията. Последвал едноседмичен период, през който пострадалата не е имала висока температура, но редовно пиела изписания й антибиотик, като изконсумирала цялата опаковка от 12 капсули по предписаната схема – 2 х 1 на 12часа.

На 29.01.2008г. / вторник / пострадалата Д. отново повишила температурата до около 38 – 39 градуса. Вечерта баща й - св. И. помолил тяхна близка – св. д-р С. специалист по вътрешни и белодробни болести, да дойде в дома им и да прегледа П. Свидетелката В. се отзовала на молбата и прегледала в домашни условия пострадалата, която й се оплакала от наличието на висока температура, главоболие, болки в гърлото. Свидетелката д-р В. установила при прегледа зачервено гърло, но нищо особено в състоянието на пострадалата не й направило впечатление. Съобразявайки конкретните оплаквания на болната и обявената в оня период грипна епидемия, лекарката поставила диагноза Остър катар на горните дихателни пътища и изписала симптоматична терапия – Хюмексгрип на таблетки, Цетебе на капсули и аналгин.

Независимо от незабавно започнатото лечение, през следващия ден – 30.01.2008г. /сряда/ състоянието на пострадалата не се подобрило – поддържала висока температура и имала разстройство. Поради това на 31.01.2008г. /четвъртък/ св. И. се обадил по телефона на д-р В. й съобщил, че дъщеря му П. не се чувствала добре и имала оплаквания за болки в корема. Свидетелката В. дала устен съвет пострадалата да премине на хранително-диетичен режим, като консумира по - лека, недразнеща стомаха храна. Едновременно с това, лекарката уведомила бащата – св. И. , че при липса на подобрение в състоянието на болната, обезателно да я информира.

На 01.02.2008г. /петък /, сутринта, св. И. установил, че състоянието на дъщеря му не се подобрявало – имала висока температура, била бледа, чувствала се много отпаднала, лесно се уморявала и съобщил за това по телефона на св. д-р В. . Тя дала съвет да вземат направление от личния лекар и да отидат в кабинета й в болницата. Когато дошла пострадалата, придружена от баща си и съпруга си, лекарката била силно впечатлена от изключителната бледост на цялото й тяло и от големия й „разлят” корем. Забелязала, че П. била много изтощена, безкрайно отпаднала и искала да легне. При прегледа на пациентката установила влошено общо състояние, зачервено гърло, преслушала белите дробове и сърцето. В легнало положение опипала корема на пострадалата, който намерила за подут, но мек, а матката преценила като увеличена, защото й се сторило, че при палпиране е опипала нещо необичайно, намиращо се вътре в корема. Свидетелката д-р В. преценила, че пострадалата имала болестен проблем в корема и затова издала медицинско направление за хирург, като лично я завела в хирургичния кабинет при св. д-р В. , на когото я представила за своя близка.

При клиничния преглед на пациентката, която му се оплакала от болки ниско долу в корема, св. д-р И. установил балониран корем, смутена чревна перисталтика, болезненост по десния кант на корема и повече ниско долу в корема. При палпация на корема хирургът установил болезненост в областта на матката, но не и уголемена матка. Забелязал, че пострадалата била много бледа. Назначил лабораторни и образни изследвания – пълна кръвна картина, изследване на урина, рентгеново изследване на корема. Пострадалата Д. не могла да отдели дори минимално количество урина, необходимо за изследване. Резултатите от лабораторното изследване на кръвта установили нормални стойности на всички показатели, включително на левкоцитите – 4.7 х10 на девета степен /т.2, л.70 от ДП /. Рентгенографията установила хидроаерични сенки от тънкочревен произход вдясно / т.2, л.56 от ДП /.

На 01.02.2008г., около 14 – 14.30 часа часа, пострадалата Д. , снабдена с направлението за хоспитализация от д-р В. придружена от съпруга си св. Е. баща си св. И. , отишла в С. отделение на МБАЛ „Б” АД, където била вписана в амбулаторния журнал на отделението под амб. №3169 с диагноза гастродуоденитис акута / т.1, л.194 от ДП /. Дежурен лекар в спешното отделение бил св. д-р Л. , а дежурна медицинска сестра била св. П. . Пациентката Д. влязла сама в кабинета, а баща й и съпругът й останали да чакат в коридора. След като се запознал с представените лабораторни и рентгенови изследвания и със становището на изпращащия лекар – св. д-р В. И. ов, св. д-р А. поискал в 14.30 часа консултация с дежурен хирург, който да прецени дали пациентката П. Д. следва да бъде приета в хирургичното отделение. Според утвърдената в болницата практика, такава консултация се извършвала от дежурен хирург в хирургично отделение.

На 01.02.2008г. дежурен хирург по утвърден от ръководството на болницата график бил подс. д-р М. , който дошъл в Спешното отделение за консултация на пострадалата Д. Той се информирал за оплакванията на пациентката и тяхната давност. Научил от Д. , че наскоро е родила, че в дните след раждането била с висока температура, за която й били обяснили, че се дължала на задържането на кърма в гърдите. Пострадалата му казала, че е била преглеждана от гинеколози, но не му показала резултати от тези прегледи. Не му съобщила, че след гинекологичен преглед е имала силно генитално кървене. Оплакала се от поддържането на висока температура, повръщане, разстройство, лесна уморяемост, отпадналост. Споделила, че я лекували за вирусна инфекция, за грип. Подсъдимият д-р М. прегледал чрез палпация целия корем на пациентката, която съобщила за болка ниско долу в корема, над малкия таз. Запознал се с рентгенографията и установил две – три хидроаерични нива от тънкочревен произход. Преценявайки резултатите от клиничния преглед на пострадалата, както и тези от лабораторните и рентгенографските изследвания, не открил данни, сочещи на хирургично заболяване, в това число на Остър хирургичен корем / ОХК /. По повод извършената от него като хирург консултация на П. Д. , подс. д-р М. попълнил бланка, т. нар. „ зелен талон“ /т.2, л.50 от ДП /, в който записал: „Двукратно дефекирала днес. Повръща. Фебрилна. Корем мек, неболезнен. Няма данни за ОХК.” Не потърсил консултация с друг лекар с призната специалност „хирургия”, предвид обстоятелството, че той самият през 2008г. нямал такава завършена специалност. Отчитайки различията в лечението на паралитичен илеус и остър хирургичен корем и съобразявайки поставената от лекаря – хирург - св. д-р И. диагноза паралитичен илеус, което състояние се лекува медикаментозно, а не оперативно, преценил, че илеусното състояние на Д. не изисквало спешна хоспитализация и незабавна хирургична интервенция. С оглед на обстоятелството, че пациентката била скорошна родилка и изпитвала болка над малкия таз, подс. д-р М. й указал, че задължително следва да бъде извършена консултация с лекар – гинеколог и гинекологичен преглед, като с това целял да се изключи евентуално гинекологично страдание и след това да се търси хирургическо заболяване. Пострадалата обаче отказала предложената консултация с гинеколог от болницата, тъй като след изписването й от родилното отделение са й били направени няколко гинекологични прегледи, при които не било установено гинекологично заболяване. Освен това, заявила, че предпочитала да отиде на консултация и преглед при избран от нея лекар – гинеколог. Отказът на пациентката Д. от консултация с гинеколог в болницата не бил документиран писмено. Предвид факта, че пострадалата съобщила за провежданото й лечение за грип и за лесна уморяемост и отчитайки недоброто й общо състояние, подс. д-р М. назначил устно консултация с терапевт. По този повод св. д-р Л. , съобразявайки субфебрилитета на пациентката, диаричните изхождания и болки в корема, написал рецепта за симптоматично лечение, с която предписал Лопедиум – капсули и Биотикс – капсули /т.1, л.17 от ДП/. Свидетелят д-р А. указал на пострадалата Д. , че ако състоянието й не се подобри, да дойде за нова консултация при него на следващия ден, когато той отново щял да бъде дежурен в спешното отделение на болницата. Същото съобщил и на чакащите пред кабинета му близки на пациентката, чието посещение в отделението приключило в 15.10 часа, според отразеното в амбулаторния журнал.

На 01.02.2008г., петък, следобед, пострадалата Д. се прибрала вкъщи заедно със съпруга й свид. Е. Д. и баща й свид. И. И. ов, на които не разказала за прегледа й от дежурния хирург, нито им споделила за указана й от него консултация с гинеколог.

Вечерта на 01.02.2008г. св. д-р В. се обадила по телефона на св. И. , за да научи за случилото се с П. в болницата. Свидетелят И. ов й казал, че дъщеря му не била приета за лечение в болницата. Тогава лекарката поискала отново да види и да прегледа пострадалата. Настояла св. И. да заведе П. в дома й, но той отказал, тъй като дъщеря му била много отпаднала. По тази причина св. И. изобщо не казал на пострадалата, че д-р В. искала отново да я види.

През нощта, на 01.02. срещу 02.02.2008г., състоянието на П. Д. рязко се влошило. Около 02.00 – 02.30 часа тя казала на съпруга си Е. Д. , че не се чувства добре и коремът й се подувал. Имала висока температура.

На следващия ден, 02.02.2008г., събота, рано сутринта, пострадалата П. Д. , подкрепяна от баща си св. И. съпруга си св. Е. , отново отишла в Спешното отделение на МБАЛ „Б” АД, където в 07.40 часа била вписана под амб. №3346 в амбулаторния журнал на отделението / т.1, л.195 от ДП /. На 02.02.2008г., както и на 01.02.2008г., отново били дежурни свид. д-р Л. като лекар и св. П. като медицинска сестра.

Свидетелят И. ов влязъл заедно с дъщеря си П. в кабинета и заявил на дежурния лекар, че състоянието й се било влошило и настоял за приемането й в болницата. Свидетелят д-р Л. назначил отново консултация с хирург. Докато св. И. дъщеря му П. чакали пристигането на хирурга, св. П. , която и предния ден, на 01.02.2008г., била дежурна медицинска сестра в Спешното отделение и разбрала, че предишният дежурен хирург – подс. д-р М. назначил на пациентката Д. консултация с гинеколог, защото наскоро е раждала, казала на бащата И. И. ов, че след като дъщеря му е родилка, то следва да я прегледа гинеколог / т.1, л.142 гърба от НОХД №127/2011г. /. Свидетелят И. ов възразил на това, защото дъщеря му била в тежко състояние и предвид съботния почивен ден, през който не биха могли да намерят гинеколог, настоявал за приемането й в болницата.

На 02.02.2008г., като дежурен хирург в Спешното отделение, дошъл св. д-р И. , който установил увредено общо състояние на пациентката, с данни за обща интоксикация, с известни признаци на обезводняване – сухи лигавици, коремът бил умерено балониран, дифузно болезнен при натиск, перисталтиката била отслабена. Свидетелят д-р Г. приел, че данните от клиничния преглед не били достатъчни, за да постави конкретна диагноза и да хоспитализира пострадалата. Свидетелят И. И. ов уведомил хирурга, че дъщеря му не била уринирала 24 часа, поради което св. д-р Г. назначил рентгенография на корем в изправено положение и ехография на коремни органи. Назначил също лабораторни изследвания на кръв и урина.

Назначените рентгенологични изследвания били извършени от св. д-р Д. / т.2, л.43 – 46, л.86-87 от ДП /. Рентгенологичното изследване №1532/02.02.2008г. на абдомен в право положение /т.2, л. 45 от ДП / установило липсата на свободен газ под диафрагмата, липса на патологични промени в паренхимните органи в абдомена, ХАС /хидроаерични сенки/ от тънко и дебелочревен произход. Рентгенологичното изследване №238/02.02.2008г. на бял дроб в легнало положение / т.2, л.43 от ДП / установило белодробна хиповолемия, интерстициален белодробен едем. Рентгенологичното и ехографското изследване на ПОС и пикочен мехур от 02.02.2008г. /т.2, л.44 и л.46 от ДП/ установило оптимално изпълнен пикочен мехур, не се скенирала свободно подвижна течност в абдомена.

Лабораторното изследване на кръв / т.2, л. 64 от ДП / установило изключително ниска стойност на левкоцитите – 0.5 х 10 на девета степен, при референтни стойности 3.5 – 10.5.

Дежурният лекар в Спешното отделение – св. Л. назначил консултация с гинеколог на пострадалата Д. , която изпратил със зелен талон при дежурния лекар в Гинекологичното отделение на МБАЛ „Б” АД.

На 02.02.2008г. дежурен лекар в посоченото отделение била подс. д-р С. , която приела пациентката и разбрала, че същата наскоро била родила. Оплаквала се от болки в корема, повече в областта на стомаха, имала висока температура, разстройство, повръщане, не представила обаче на лекарката резултати от никакви изследвания. Подсъдимата д-р Д. установила изключително тежко общо състояние на пациентката - бледа кожа, учестено дишане и сърцебиене. Първоначално пострадалата Д. отказала гинекологичен преглед, заявявайки, че скоро била посетила гинеколог, който не открил при нея гинекологичен проблем. Подсъдимата д-р Д. успяла да убеди младата жена за необходимостта от извършването на гинекологичен преглед и действително провела такъв в периода от 09.40 часа до 10.00 часа. Преди това, с оглед съобщеното от пациентката, че не била уринирала цяло денонощие, й бил поставен катетър в пикочния мехур. Отделили се около 500 – 600 мл силно концентрирана урина. След това подс. д-р Д. извършила гинекологичен преглед на пострадалата, който бил отбелязан в журнала за гинекологични прегледи на Гинекологичното отделение на болницата. По време на прегледа лекарката установила, че направената при раждането епизотомия се е възстановила, раната била спокойна, цервикалният канал бил затворен, лохиите били в обичайно количество, немиризливи, матката била нормална за срока след раждане, имало палпаторна болезненост в областта на яйчниците и маточните тръби при натиск.становила също палпаторна болезненост в целия корем, който бил раздут, балониран, напрегнат и затруднявал гинекологичния преглед. Подсъдимата д-р Д. не установила ясни и категорични данни за гинекологичен проблем у пострадалата Д. Върху зеления талон / т.2, л.49 от ДП /, с който П. Д. била изпратена за консултация с акушер – гинеколог, отразила, че пациентката била катетеризирана – около 600 мл концентрирана урина, от влагалищно туше – състояние след раждане, нямало данни за гинекологично заболяване. С оглед увреденото общо състояние на пациентката, което не могло да се обоснове с гинекологичен проблем, подс. д-р Д. я изпратила отново в Спешното отделение за повторна консултация с хирург.

Свидетелят И. И. ов се притеснявал, че дъщеря му П. , която вече била в много тежко състояние, може да не бъде приета в болницата и затова се обадил по телефона на свой близък, който да помоли техния познат св. д-р З. за съдействие за приемането на П. в болницата. Свидетелят д-р К. веднага разговарял по телефона с дежурния хирург – св. д-р Г. го помолил да приеме П. в болницата.

На 02.02.2008г. в 10.20 часа дежурният хирург – св. д-р Г. приел в Хирургичното отделение на МБАЛ „Б” АД пациентката П. Д. , като в съставеното направление за хоспитализация / т.2, л.84 от ДП / вписал като приемна диагноза Субилеус. Пострадалата била прегледана в отделението от св. д-р С. , която установила изключително тежко общо състояние на жената, силно обезводнена, с балониран корем, силно болезнен дифузно, почти без перисталтика и с данни за свободно подвижна течност в него, ниско кръвно налягане 80-60/40, цианотични лигавици, синкави петна по кожата в долната част на корема и по крайниците. Свидетелката д-р М. преценила състоянието на пациентката като напреднал, терминален, декомпенсиран перитонит, чието първично огнище не могла да определи, но който изисквал незабавна оперативна интервенция на корема като животоспасяваща манипулация. По повод на това сформирала екип, в който включила като втори оператор /асистент/ св. д-р Г. . Назначила предоперативна анестезиологична консултация, която била проведена от св. д-р И. анестезиолог. Той установил силно ускорен пулс – 145 удара в минута. Предвид изключително ниското кръвно налягане на пациентката – 60/40, св. д-р М. наредила вливане на водно-солеви разтвори. Назначила и предоперативна консултация с кардиолог, по чието указание поставили на болната инжекция „дигоксин“ за стабилизиране на сърцето. Лекарският екип се запознал с резултатите от всички направени на пострадалата Д. изследвания и оценил казуса й като изключително труден, защото се касаело за млад човек, в силно увредено общо състояние, с влошени жизнени показатели, с тотален, декомпенсиран перитонит без ясно първично огнище, с едем на белите дробове. Преглеждайки представените изследвания, св. д-р М. забелязала намаление на общия белтък, драстично ниски стойности на албумини, което я насочило към извод за страдащ черен дроб, който не можел да произвежда албумини.

В съставената за пациентката П. Д. история на заболяването №2997 / т.2, л.25 – 35 от ДП / била вписана диагноза Тотален перитонит и било отразено следното обективно състояние /т.2, л.29 гърба от ДП /: „силно увредено общо състояние; език – сух, обложен с бял налеп; тахифреквентна; ритмична сърдечна дейност; кръвно налягане – 60/40; корем под нивото на гръдния кош; дифузно болезнен при палпация; с данни за перитонеално дразнене.” В температурния лист била отбелязана температура – 38.4 градуса.

На 02.02.2008г. в 14 часа пострадалата Д. била отведена в операционната зала, където започнала и самата операция. Главен оператор била св. д-р М. , а втори оператор / асистент / бил св. д-р З. . Те предприели хирургично лечение на болната при много висок оперативен риск и силно нарушени жизнени показатели. След отваряне на корема отвътре бликнала жълта гной, без миризма, с приблизително количество около 2 – 2.5 литра, която била събрана в буркана на аспирационната система, като част от тази гной била предадена за микробиологично изследване. Хирурзите направили лаваж /щателно промиване с физиологичен разтвор/ на коремната кухина и прегледали внимателно коремните органи. Не установили възпаление или перфорация на тънки и дебели черва. Намерили септичен черен дроб, септична слезка, абсцес в малкия таз, покрит от прирастнал оментум, чревни бримки.становили, че абсцесът обхващал и десния яйчник и дясната тръба, по които имало фибринни / гнойни / налепи. Предположили, че огнището на инфекция били вътрешните полови органи, в частност десния яйчник и дясната тръба. Поради това св. д-р М. наредила да бъде повикан гинеколог за интраоперативна консултация.

Като дежурен гинеколог от Гинекологичното отделение пристигнала подс. д-р Д. , на която опериращите хирурзи – свидетелите д-р М. д-р З. показали корема в този вид, в който и самите те са го видели – с фибринни налепи, обхващащи десните аднекси / маточните придатъци – тръби и яйчници /. Подсъдимата д-р Д. погледнала от разстояние от около метър - метър и половина отворения корем на пациентката и не могла да направи точна преценка за предстоящата оперативна интервенция, която й предстояла да извърши, но очаквала същата да бъде сложна поради тежкото състояние на болната Д. , прегледана от нея преди няколко часа. Предвид на това, решила да уведоми Началника на Родилното отделение – св. д-р Г. за този тежък случай, при който може да се установи перфорация на матката, изискваща отстраняване на органа – хистеректомия. Не успяла в почивния съботен ден да намери по телефона св. д-р Г. потърсила Началника на Гинекологичното отделение – св. д-р З. . Разговаряла с него по телефона и му казала, че я викали в операционната зала на Хирургичното отделение, където имало млада жена с отворен корем и опериращите хирурзи имали съмнение за перфорация на матката, като пациентката била скорошна родилка. Свидетелят д-р Т. дал указание на подс. Д. да провери в журнала за раждания в родилното отделение как била родила пациентката и дали след раждането е имало някаква интервенция или манипулация, за да се допусне перфорация. След като извършила указаната й проверка и уведомила подс. д-р Д. , която била дежурен лекар в Родилното отделение на болницата, за участие в предстояща операция на скорошна родилка с перитонит, подс. д-р Д. отново се обадила по телефона на св. д-р Т. , този път в присъствието на подс. д-р Д. , и му докладвала, че пациентката била родила нормално и не са й правени манипулации. Съобщила му също, че оперираната пациентка нямала перфорация на матката, но била с перитонит. Тогава свид. д-р Т. посъветвал подс. д-р Д. да направи инструментална ревизия /кюретаж/ на матката, за да се изключи евентуално задържане на плацентарни части като възможен източник на инфекцията.

Подсъдимите д-р Д. д-р Д. , в изпълнение на служебните си задължения като дежурни лекари, съответно в Гинекологично отделение и Родилно отделение на МБАЛ „Б” АД, отишли в операционната зала на Хирургичното отделение, където се намирала пострадалата Д. с отворен корем. Водили със себе си операционна акушерка и санитарка. Носили свой интрументариум за гинекологични операции. Погледнали в отворения корем на пациентката и не установили нищо необичайно във вида на матката, която била с нормални размери, големината й съответствала на стадия на инволуция след раждане, с гладка повърхност, без налепи, без сраствания, свободно подвижна. Не видели Дъгласов абсцес /абсцес в дъгласовата кухина, т. е. зад матката/, нито тубоовариален абсцес /срастване между маточната тръба и яйчника вследствие на продължително възпаление/. Подсъдимата д-р Д. установила в областта на истмуса /междинната част на матката, свързваща тялото и шийката/, вдясно, зачервяване с резки ръбове и приблизителни размери 1см/0.5 см, за което се уверила, че не било перфорация на матката.становила съществени промени в десните аднекси – дясната тръба била удебелена с диаметър 1 см /1.5 см с гнойно изтичане /гнойни капки /, десният яйчник бил с размери 7 см /4 см, с поликистозна структура и гнойни налепи по повърхността.становила известни отклонения и в левия яйчник, който бил с размери 3 см / 4 см, с поликистозна структура. Преценила, че източник на инфекцията са десните аднекси / маточните придатъци – тръби и яйчници/.

По съвет на началника на Гинекологично отделение – св. д-р Т. по нареждане на ръководителя на гинекологичния екип – подс. д-р Д. , както и под нейния визуален и мануален контрол, подс. д-р Д. извършила интрументална ревизия на маточната кухина на пострадалата, откъдето изкюртирала малко количество тъканни части, които били изпратени за хистологично изследване. При тази манипулация лекарите – гинеколози д-р Д. д-р Д. се убедили, че нямало перфорация на матката, изискваща отстраняването на този орган /хистеректомия/. С оглед на това, те не предприели действия за осигуряване на изискуемите условия за извършването на посочената тежка оперативна интервенция – решение на лекарска консултативна комисия, в която задължително участва поне един лекар на длъжност „началник на отделение” – началник на гинекологично отделение, началник на родилно отделение или началник на ОАИЛ. Съобразили трудността от сформирането на подобна лекарска комисия в почивния съботен ден, както и тежкото състояние на пациентката, която прекалено дълго време е трябвало да остане с отворен корем и със сигурност би възникнала реална опасност за живота й. За да вземе решение като главен оператор- гинеколог да не извърши хистеректомия /отстраняване на матката/ подс. д-р Д. се ръководела основно от липсата на каквито и да било ясни и убедителни външни признаци за страдание на матката, за засягането на този орган от инфекцията, тъй като по него липсвали видими фибринни / гнойни / налепи, а образувалите се абсцеси в стената на матката външно не се виждали. След венозна апликация на десет единици окситоцин матката се контрахирала добре. Отчитайки тези обстоятелства и като приела, че източник на инфекцията са десните аднекси, подс. д-р Д. , подпомагана от подс. д-р Д. , извършила аднексектомия вдясно – отстранила дясната маточна тръба и десния яйчник. Извършила също парцеална резекция /частично изрязване/ на левия яйчник, който също бил засегнат от инфекцията. Отстранените органи и тъкани, включително отделеното при кюретажа на матката количество, били предадени за хистологично изследване. Съобразявайки тежкото състояние на пациентката, наличието на гноен перитонит от неизвестен бактериален причинител и липсата на антибиотична терапия, подс. д-р Д. назначила тройна антибиотична комбинация с цел да въздейства върху максимален брой възможни причинители на инфекцията. По нейно указание интраоперативно били поставени ефлоран, пиперацилин и гентамицин.

Когато гинекологичната част на операцията приключила, хирурзите – свидетелите д-р М. д-р З. отново влезли в операционната зала, тъй като пострадалата Д. била с тотална лапаротомия /цялостно оперативно отваряне на коремната кухина/. Свидетелката д-р М. извършила апендектомия - отстранила апендикса поради реактивното възпаление на серозата му. Двамата хирурзи извършили повторна ревизия на коремните органи и повторно извършили лаваж на коремната кухина с физиологичен серум, дренирали коремната кухина, като поставили в нея шест дрена и след това я затворили.

След приключване на операцията пострадалата Д. била събудена и преведена в ОАИЛ в 16.20 часа. В първите часове тя била контактна, но продължила да бъде в тежко общо състояние – с тахидиспнея, цианотични крайници, везикуларно дишане с дребни влажни хрипчета, наложило се извършването на интубация и включване на ИБВ /изкуствена белодробна вентилация/, включен бил широкоспектърен антибиотик - Тиенам. На следващия ден, 03.02.2008г., в 09.45 часа била установена нестабилна динамика и към терапията на пострадалата бил включен Допамин. Състоянието й бързо се влошило. В 12 часа били констатирани умерено широки зеници, без реакция за светлина, марморирана кожа и видими лигавици по цялото тяло. В 12.30 часа настъпил срив в хемодинамиката, започната била кардиопулмонарна реанимация в пълен обем, въпреки която не била възстановена сърдечната дейност на пациентката. В 13.20 часа била констатирана смъртта на пострадалата Д.

В съставения акт за смърт на пострадалата П. Д. като причина за смъртта било вписано сепсис, тубоовариален абсцес, тотален перитонит.

Според История на заболяването №2997/ 02.02.2008г. / т.2, л.25 – 35 от ДП / и издадената въз основа на нея Епикриза / т.2, л.77 – 78 от ДП /, на пострадалата Д. била поставената клинична диагноза Тубоовариален абсцес; Перитонитис тоталис; Интерстициален абсцес.

На 04.02.2008г. св. д-р П. патологоанатом извършила аутопсия на трупа на пострадалата Д. , като отразила своите констатации в съставения аутопсионен протокол №14/04.02.2008г. /т.1, л.141 и т.2, л.61 от ДП/. В него св. д-р С. вписала патологоанатомичната диагноза: сепсис; кръвен застой и дегенеративни промени във вътрешните органи; кръвоизлив в белите дробове; септична слезка; хепатомегалия с дегенеративно-некротични промени дифузно в черния дроб; червен хиперплазирал костен мозък; цианотична матка с макроспоски видими абсцеси в цялата дебелина на стената, включително субсерозно; леви аднекси – след парциална резекция на яйчника – субакутен ендоспалгинит; гноен миоспалгинит; септични емболи в стената до серозата; мозъчен оток; остра бъбречна недостатъчност от надбъбречен тип /хипосекмична/; лека дилатация на двете сърдечни половини. На гърба на аутопсионния протокол св. д-р С. написала своята обосновка за дадената от нея патологоанатомична диагноза, като съобразила и резултатите от хистологичните изследвания. В обосновката изложила подробно направените от нея констатации при аутопсията, като описала състоянието на матката, установено от външния й оглед и при приложения метод на срезна повърхност, по следния начин: „Матката се намира цианотична, мековата, по големина съответства на стадия на постпарталната инволуция; виждат се фибринозни материи по задната й повърхност / хистологично се намират некротични материи в cavum uteri /кухина на матката/ със смесено клетъчен възпалителен инфилтрат; в стената до и в серозата – дилатирани съдове, изпълнени със сегментоядрени неутрофилни левкоцити; в стената се намират пръснати възпалителни инфилтрати. Раната от епизотомията е спокойна.” Свидетелката д-р С. приложила при аутопсията метода на срезна повърхност, като направила множество срезни повърхности на маточната стена, при които намерила макроскопски видими абсцеси, които външно не се виждали.

На 08.02.2008г. били изготвени резултатите от хистологичните изследвания на всички материали, иззети от пострадалата П. Д. по време на операцията й на 02.02.2008г. и по време на аутопсията на трупа й на 04.02.2008г.

Хистологичното изследване на материала, иззет при инструменталната ревизия на матката и изпратен от подс. д-р Д. с искане за хистологично изследване с клинична диагноза Perforatio uteri /перфорация на матката/ – биопс №527/08.02.2008г. /т.1, л.177 от ДП/, установило некротична тъкан с морфология на некротично променена децидуа /маточната лигавица по време на бременността/ със смесено клетъчен възпалителен инфилтрат; късчета ендометриум със субакутен ендометрит и субакутен миометрит.

Хистологичното изследване на отстранените при операцията десни аднекси, изпратени за изследване от подс. д-р Д. , биопс №526, 523/08.02.2008г. /т.1, л.176 от ДП/ установило гноен ендомио-перисалпингит, а биопс №524, 525/08.02.2008г. /т.1, л.176 от ДП / установило материали от яйчник с фоликуларни кисти, изразен едем и кръвен застой, дилатирани съдове, препълнени със сегментоядрени левкоцити; огнищни сегментоядрени инфилтрати и гнойнофибринозин периоофорит.

Хистологичното изследване на част от левия яйчник, частично рецизиран при операцията, биопс №522/08.02.2008г. /т.1, л.176 от ДП/ установило фоликуларни кисти, лимфен и кръвен застой, инволуиращо жълто тяло, възпалителни инфилтрати.

Хистологичното изследване на изрязания при операцията апендикс, изпратен за изследване от св. д-р М. , биопс №520 / т.2, л.62 от ДП / установило гнойно фибринозен периапендицит.

Хистологичното изследване на изрязаната при операцията част от оментит, изпратена за изследване от св. д-р М. , биопс №521 / т.2, л.63 от ДП/ установило гноен оментит.

Микробиологичното изследване на абдоминалния /коремния/ ексудат, отстранен при операцията на пострадалата, установило наличието на Streptococcus pyogenes /т.2, л.37 от ДП/, бета-хемолитичен стрептокок от група А, известен още като пиогенен стрептокок.

По повод тъжба на св. Е. , съпруг на пострадалата Д. и по нареждане на Министъра на здравеопазването, Регионалният център по здравеопазване – гр. Б. извършил проверка на изложените в тъжбата обстоятелства. В комисията за проверка на случая бил включен и проф. д-р И. републикански регионален консултант по акушерство и гинекология, който след запознаване с данните от приложената документация, изготвил експертно становище, което било изпратено на Министерството на здравеопазването с писмо изх. №15-00-31/18.06.2008г. / т.1, л.221-223 от ДП /. В него проф. д-р К. , назначен впоследствие и като вещо лице по настоящото дело на досъдебното производство, отразил, че „Историята на бременността и раждането” на пострадалата Д. са били водени небрежно, като в декурзуса не били отбелязани епизотомията и епизиорафията; родилката била изписана един ден след спадане на температурата /след приложен аналгетик/, а не след тридневен афебрилен период. Посочил, че още в родилното отделение родилката била развила стрептококов сепсис, който не бил диагностициран до 01.02.2008г., когато се установили компликациите на сепсиса; клиничната картина била маскирана вследствие назначения от д-р К. антибиотик; във фаза на декомпенсиран перитонит на 02.02.2008г. била предприета операция от два екипа – хирургичен и гинекологичен. Счел, че хирурзите, с оглед вида на гнойта и липсата на миризма, е трябвало да направят извод не за анаеробна инфекция, а за стрептококова инфекция и да приложат подходящ антибиотик още в началото на операцията.прекнал гинеколозите, че въпреки очевидните данни за източника на инфекцията – вътрешните гениталии, последните не били отстранени, а била извършена инструментална ревизия на маточната кухина, което влошило още повече състоянието на родилката и тя развила септичен шок. Отразил становище, че не може да се твърди със сигурност, че изходът за пациентката е щял да бъде по-благоприятен, ако гинекологичната операция е била по-радикална – с отстраняване на матката, аднексите и съответните дренажи.

Въззивният съд прие гореизложената фактическа обстановка за установена въз основа на съвкупния анализ и оценка на събраните по делото гласни и писмени доказателства и доказателствени средства, и експертни заключения, събрани както на досъдебното производство, така и в хода на първо-инстанционното и на въззивното съдебно следствие, съблюдавайки изискванията на чл.13, чл.14 и чл.107, ал.5 от НПК. Същата не се различава от приетата в мотивите на първоинстанционната присъда. Приетите за установени факти от решаващия съд не се оспорват от представителите на обвинението единствено досежно случилото се до 01.02.2008 год.. Своите фактически и правни изводи въззивният съд направи въз основа на следните доказателства и доказателствени средства:

- писмените доказателства, събрани на досъдебната и в съдебната фаза пред първата инстанция – история на бременността и раждането №1097/14.01.2008г. /т.2, л.3 – 4 от ДП, температурен лист за 14.01., 15.01.,16.01. и 17.01.2008г. / т.2, л.6 от ДП /, карта за профилактика на бременността / т.2, л.14 от ДП /, наблюдение на бременната /т.2, л.15-16 от ДП /, резултати от хематологично изследване от 15.01.2008г. / т.2, л.17 от ДП/, епикриза на родилка / т.2, л.18 от ДП /, клинико-лабораторен минимум при изписване към ИЗ №1097/14.01.2008г. с дата 15.01.2008г., поправена на 17.01.2008г. / т.2, л.19 от ДП /, история на заболяването №2997/02.02.2008г. / т.2, л.25 – 35 от ДП /, микробиологично изследване на гной / т.2, л.37 от ДП /, резултат от рентгенологично изследване на бял дроб №238/02.02.2008г. /т.2, л.43 от ДП /, резултат от рентгенологично изследване на ПОС от 02.02.2008г. /т.2, л.44 от ДП /, резултат от рентгенологично изследване на абдомен №1532/02.02.2008г. /т.2, л.45 от ДП /, резултати от ехографски изследвания / т.2, л.46 – 47 от ДП /, талон за консултация с АГ – д-р Д. / т.2, л.49 от ДП /, талон за консултация с хирург / т.2, л.50 от ДП /, мед. направление от 21.01.2008г. на д-р С. / т.2, л.51 от ДП /, лист за предоперативната анестезиологична консултация /т.2, л.56-57 от ДП /, анестезиологичен лист /т.2, л.58 от ДП /, оперативен протокол №100/02.02.2008г. / т.2, л.59 – 60 от ДП /, аутопсионен протокол №14/04.02.2008г. / т.2, л.61 от ДП /, искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №520 / т.2, л.62 от ДП /, искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №521 / т.2, л.63 от ДП /, резултати от хематологично изследване от 02.02.2008г. / т.2, л.64-65 от ДП /, направление за хоспитализация от 01.02.2008г. на д-р В. / т.2, л. 75-76 от ДП/, епикриза към ИЗ №2997 /т.2, л.77-78 от ДП/, амбулаторен лист №000520 от 01.02.2008г. на д-р В. / т.2, л.85 от ДП /, рентгенова снимка от 01.02.2008г. / т.2, л. 86 от ДП/, рентгенова снимка от 02.02.2008г. / т.2, л. 87 от ДП /, амбулаторен лист №000054 от 01.02.2008г. на д-р С. / т.1, л.174, от ДП /, заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване биопс №№522, 526,523, 524,525 /т.1, л.176 от ДП /, заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване биопс №527 /т.1, л.177 от ДП /, заверено копие от амбулаторния журнал на шокова зала от 01.02.2008г. и 02.02.2008г. / т.1, л.194-195 от ДП /, удостоверение за наследници /т.1, л.218 от ДП /, писмо на РЦЗ – Б. изх. №15-00-31/18.06.2008г. до Министерството на здравеопазването /т.1, л.221-223 от ДП/, заверено копие от трудов договор на подс. д-р Д. / т.3, л.105 от ДП/, заверено копие от длъжностна характеристика на длъжността „акушер-гинеколог”, връчена на подс. д-р Д. / т.3, л.106-109 от ДП /, заверено копие от трудов договор на подс. д-р Д. / т.3, л.110 от ДП/, заверено копие от длъжностна характеристика на длъжността „акушер-гинеколог”, връчена на подс. д-р Д. / т.3, л.111-114 от ДП /, заверено копие от трудов договор на подс. д-р М. / т.3, л.117 от ДП/, заверено копие от длъжностна характеристика на длъжността „хирург”, връчена на подс. д-р М. / т.3, л.121-124 от ДП /, свидетелства за съдимост на подсъдимите;

- гласните доказателствени средства – показанията на свидетелите С. , Н. К. , К. Д. , С. К. З. , Ц. Л. П. , С. М. , Г. З. , П. С. , Р. А. , В. И. ов, Л. А. , Г. Г. , Д. М. , З. Т. , И. К. , И. И. ов, И. ка И. ова, Е. Д. , Н. Т. , Г. М. , П. С. , П. С. – П. , Д. Л. , З. К. , И. Г. , Г. М. , обясненията на подсъдимите А. М. , С. Д. – П. и Н. Д.

Апелативният съд съобразявайки указанията в отменителното решение на ВКС досежно експертните заключения намери, че не следва да съобрази и кредитира експертното становище по повторната петорна съдебномедицинска експертиза назначена и изслушана в първоинстанционното съдебно следствие /т.3, л.1080 – 1113 от НОХД №127/2011г./, предвид констатираната от върховната инстанция „недопустима пристрастност“ на експерта д-р С. , предпоставяща приложение на чл.148, ал.1, т.1, вр. чл.29, ал.2 от НПК, както и заключението на т. нар. арбитражна тройна съдебно медицинска експертиза назначена и изслушана в предходното въззивно съдебно следствие / л. 185 – 195 от ВНОХД № 117/2014 год. на БАС/, което не е изслушано и приобщено към доказателствената съвкупност от настоящата инстанция, предвид направената от ВКС оценка, че цитираната експертиза не е успяла да преодолее сериозните несъответствия в изслушаните вече експертни заключения, като е дала уклончиви, недостатъчно ясни и непълни отговори на поставените й въпроси.

По отношение на приобщените съдебно медицински експертизи настоящата инстанция обсъди и съпостави приложените по делото четири заключения на тройна съдебномедицинска експертиза на досъдебното производство /т.1, л.85 – 98, л.100 – 105 и т.3, л.133-136, л.139-142 от ДП/, заключението на назначената от първата инстанция допълнителната тройна съдебномедицинска експертиза, изготвена от експерти от досъдебното производство и изслушана в първоинстанционното съдебно следствие /т.1, л.263 – 276 от НОХД 0127/2011г./, както и заключението по назначената и изслушана в настоящото въззивно производство повторна тройна съдебно медицинска експертиза /СМЕ/.

Направените от настоящата инстанция фактически изводи не се различават от изложените в мотивите на първоинстанционната присъда. Фактите, свързани със заеманите от подсъдимите длъжности, техните служебни задължения, конкретно извършените от тях действия по повод прегледите и лечението на пострадалата Д. , нормалното раждане на същата, изписването й от болницата, оплакванията й във връзка със здравето след раждането, осъществените по този повод консултации, прегледи, изследвания и лечение, настъпилите усложнения в здравословното й състояние, последващите й посещения в болницата на 01.02. и 02.02.2008г., проведените в тези дни прегледи и консултации, извършените изследвания, лечебно-диагностични и терапевтични манипулации, извършените оперативни интервенции, следоперативното лечение, неблагоприятния изход и медицинската причина за настъпване на смъртта на пострадалата, са правилно изяснени от първоинстанционния съд. Въззивната инстанция споделя съображенията на решаващия съд досежно доказаността на посочените обстоятелства и средствата за установяването им. Направеният от първата инстанция анализ на доказателствените материали е обективен, макар и не достатъчно задълбочен, всестранен и пълен. Апелативният съд възприема и дадената оценка за годност и достоверност на доказателствените източници. Предвид изложеното, доводът на публичното и частното обвинение за необоснованост на атакуваната присъда е неоснователен.

Наведените доводи за недостатъци и пропуски в доказателствената дейност на първостепенния съд в процеса на събиране, проверка, анализ и оценка на доказателствения материал, възражението на обвинителите, че са налице достатъчни и годни доказателства, установяващи съставомерност на разгледаните деяния на подсъдимите по вменените им материалноправни норми, твърденията, че постановяването на оправдателната присъда е въз основа на необективен и непълен анализ на събраните доказателства и доказателствени средства и превратното им тълкуване, са несъстоятелни.

По време на досъдебното производство и най-вече в хода на съдебната фаза са били събирани доказателства по искане на всички страни и най-вече по искане на прокурора за установяване извършването на престъпленията – предмет на обвиненията и съпричастността на отделния подсъдим към съответното деяние. В хода на съдебното следствие са били разпитани непосредствено редица свидетели посочени в списъка към обвинителния акт, изчерпателно посочени в мотивите към присъдата. По искане на защитника на подс. д-р М. са били разпитани свидетелите П. д-р З. , а по искане на защитата на подс. д-р Д. била разпитана св. П. била назначена и изслушана допълнителна тройна съдебномедицинска експертиза с участието на вещите лица - лекари от досъдебното производство. На всички страни е била предоставена възможност да задават своите въпроси на свидетелите и вещите лица, които подробно са отговаряли. При спазване на изискванията на чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК в съдебното следствие са били прочетени и приобщени показанията на свидетелите С. , В. И. ов, Л. А. , Н. К. и З. Т. , депозирани от тях на досъдебното производство. По реда на чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.2 от НПК са били приобщени чрез прочитане показанията на свидетелите Д. , И. К. , Д. М. , Г. З. и Д. Л. , дадени на досъдебното производство, а на основание чл.281, ал.5, вр. ал.1, т.3 от НПК са били прочетени досъдебните показания на св. И. . По инициатива на разследващия орган и на прокурора са били събрани и приобщени като писмени доказателства множество документи, подробно изброени по-горе. При проявена служебна активност на съда, макар и след постановен първоначално от него отказ да назначи претендираната от защитата на подс. д-р Д. повторна съдебно-медицинска експертиза, такава е била назначена и извършена от петчленен лекарски екип.

В хода на съдебното следствие са били изслушани непосредствено четирите вещи лица – проф. д-р И. , доц. д-р Д. , доц. д-р Д. доц. д-р Р. , които са изготвили заключенията на съдебномедицинската експертиза на досъдебното производство, като първите трима от тях изготвили и допълнителното заключение на назначената в съдебната фаза съдебно-медицинската експертиза. Изслушани били също и петте вещи лица от състава на повторната петорна съдебномедицинска експертиза, назначена в първоинстанционното съдебно следствие – доц. д-р С. , доц. д-р Н. , доц. д-р Х. , доц. д-р Ю. д-р Т. . На страните е била предоставена възможност да задават въпроси на експертите, които са отговаряли излагайки своите аргументи. Неправилно е било отхвърлено искането на прокурора за назначаване на арбитражна тройна съдебномедицинска експертиза, доколкото изслушаните заключения на съдебномедицинските експертизи, изготвени от два екипа лекари, са дали различни отговори по някои съществени за решаването на делото въпроси. За отстраняване на този недостатък и за изясняване на обективната истина в настоящото въззивно производство бе назначена повторна тройна СМЕ, поради което посоченият недостатък не следва да се отчита като основание за отмяна на постановената присъда.

В мотивите към атакуваната присъда, при спазване изискванията на чл.305, ал.3 от НПК, решаващият съд е изложил своите съображения, с оглед на които е счел обстоятелствата, включени в обхвата по чл.102 от НПК и имащи съществено значение за правилното решаване на спора, за безспорно установени. Анализирал е, макар и оскъдно, не достатъчно задълбочено и всестранно свидетелските показания, обясненията на подсъдимите, писмените доказателства. Съдът е коментирал експертните заключения, като е изложил фрагментарни съображения за вътрешните противоречия в изготвените в хода на досъдебното разследване и пред съда основна и допълнителни експертни заключения на експертите от досъдебното производство. Неправилно е посочил участието на проф.д-р К. , в качеството му на републикански регионален консултант по акушерство и гинекология в проверката по случая и на изготвения от него предварителен доклад, като основание да не бъдат взети предвид експертните заключения от досъдебното и съдебното производство с негово участие. За да изведе значимата за повдигнатото обвинение фактология, обуславяща престъпна несъставомерност на инкриминираните деяния, решаващият съд декларативно се е позовал на повторната петорна съдебно медицинска експертиза, приемайки, че същата се базира на цялата доказателствена съвкупност по делото и открояваща се с „демонстрирана категоричност на отговорите“.

Въззивната инстанция разполага с процесуална възможност да отстрани допуснатите от първата инстанция пропуски в събирането и анализа на доказателствените източници, които бяха посочени, поради което не е налице необоснованост на присъдата, който порок да изисква отмяна на съдебния акт.

За да изгради вътрешното си убеждение по фактите и да приеме за безспорно установена изложената по-горе фактическа обстановка, апелативният съд обстойно, всестранно и пълно анализира големия обем от доказателствени материали, включително експертното заключение по повторната тройна СМЕ назначена и изслушана от настоящата въззивна инстанция, като го съпостави с предходните експертни становища от досъдебното производство и назначената и изслушана от първата инстанция допълнителна СМЕ на експертите от досъдебното производство. В резултат на този анализ и съпоставка апелативният съд прие, че основно място за изясняване на относимите към спора обстоятелства има заключението на повторната тройна съдебномедицинска експертиза, назначена и изслушана в настоящото въззивно съдебно следствие. Същото е пълно, ясно, обосновано, в максимална степен допринася за установяване на диагнозата на заболяването на пострадалата, причината за неговата поява, неговото развитие и клинична изява, огнището на инфекцията и механизма на нейното разпространение, момента на възникване на животозастрашаващо състояние и съответно необходимостта от животоспасяващи лечебни мерки с благополучен изход, причината за смъртта на пострадалата, оценката на действията на подсъдимите от гледна точка на приетите правила на добрата медицинска практика.

Заключенията на експертите от досъдебното производство, включително и допълнителната им тройна съдебномедицинска експертиза извършена и изслушана по време на първоинстанционното съдебно следствие от една страна и заключението по повторната тройна СМЕ назначена и изслушана от настоящия въззивен състав на съда взаимно се допълват, но се разминават по въпросите за първичното огнище на инфекцията у пострадалата и за момента на изпадане на пациентката в състояние на септичен шок.

Въззивната инстанция се запозна с четирите заключения на тройната съдебномедицинска експертиза, назначени на досъдебното производство и изслушани в първоинстанционното съдебно следствие, от които първите три заключения са били изготвени от вещите лица доц. д-р Д. , проф. д-р И. доц. д-р Р. , дмн – коремен хирург, началник на Втора хирургична клиника при МБАЛ „С” – гр. В., а четвъртото заключение е било изготвено от вещите лица доц. д-р Д. , проф. д-р И. доц. д-р Д. . Четирите заключения на съдебномедицинската експертиза от досъдебното производство установяват поредица от пропуски и нарушения на медицинските стандарти от различни лекари, участвали в наблюдението, прегледите и лечението на пострадалата Д. в следродилния период, които са довели до неразпознаване на развиващия се у родилката сепсис, до непоставяне на навременна и точна диагноза, до незапочване на своевременно и адекватно антибиотично лечение, а приложеното няколкодневно антибиотично лечение, но без необходимите изследвания и с цел предотвратяване на инфекция на млечните жлези, е довело до замаскиране на клиничната картина и не е било ефективно досежно заболяването.

Вещите лица от състава на тройната съдебномедицинска експертиза от досъдебното производство приемат, че св. д-р Ц. началник следродилен сектор, в отклонение от медицинските стандарти за проследяване на родилка е изразила мнение за изписването на пострадалата Д. от родилното отделение, независимо, че предния ден тя е имала висока температура – 38.2 градуса, а резултатът от изследването на кръвта показал завишени стойности на левкоцити – 16.3 х 10 на девета степен, като не била потърсена причината за високата температура и не било повторено изследването на кръвта с цел проследяване нивото на левкоцитите, не бил спазен установения стандарт в акушерството, според който родилката следва да се изпише от родилното отделение след тридневен афебрилен /без висока температура/ период. Приемат пропуски и в лекарската дейност на св. д-р К. , която не е трябвало да подписва епикризата за изписването на родилката Д. поради неизясненото й температурно състояние и неизяснената причина за установената левкоцитоза. Посочват, че правилното медицинско поведение в подобна хипотеза е да се изчака тридневен афебрилен период и активно проследяване на кръвните показатели и на състоянието на родилката в самото родилно отделение, като това е пряко задължение на лекарите в отделението – лекуващи, визитиращи, консултиращи, дежурни, началник на следродилен сектор, началник на родилно отделение. Отбелязват, че началникът на отделението, в частност родилното или неговият заместник са лицата, които определят кой пациент подлежи на изписване. Отправят упрек към св. д-р Д. по повод извършения на родилката Д. първи гинекологичен преглед след раждането, като същата не е изяснила причината за продължаващото температурно състояние, не е назначила лабораторни изследвания, не е назначила допълнителни консултации и прегледи, не е използвала други диагностични възможности.становяват недостатък в дейността и на гинеколога д-р С. , която не е диагностицирала причината за поддържането на висока температура от родилката, приела за достоверна най-често срещаната причината за това – задържане на кърма в млечните жлези и за да предотврати инфекция на същите предписала антибиотик, който частично подобрил състоянието на пациентката, но същевременно маскирал клиничната картина на стрептококовия сепсис, който и без това бил с атипично начално протичане и до 02.02.2008г. нямал ясни клинични прояви. Категорично са заявили, че в диагностицирането на пострадалата Д. са участвали много лекари в продължителен, двуседмичен период от време, като резултатите от клиничните, параклиничните и инструменталните методи за диагностика в цялата верига от лекарски прегледи са били интерпретирани повърхностно и непълноценно, не са били задълбочено обсъдени и преценени наличните оплаквания на пациентката и проявените у нея симптоми, не са били изчерпани всички диференциално-диагностични възможности за уточняване състоянието на родилката, като всички пропуски на различните лекари комплексно са довели до неблагоприятния изход – смъртта на пострадалата.

Съобразявайки обширната медицинска документация, приложена по делото и най-вече историята на заболяването на пациентката Д. от хирургично отделение, аутопсионния протокол на трупа й и историята на родилката Д. , както и част от гласните доказателства, вещите лица от досъдебното производство приемат, че матката и нейните придатъци са били огнището на сепсиса у пострадалата; че възпалителният процес е започнал развитието си от вътрешните гениталии на родилката още в родилния дом, но не е бил разпознат като стрептококов сепсис нито там, нито в по-късния период след изписването, тъй като сепсисът не е имал у родилката най-типичните и характерни за него прояви, а поради отсъствието на антибиотично лечение се е развил генерализиран стрептококов сепсис, засегнал множество органи. Сочат, че извършената инструментална ревизия на маточната кухина, въпреки очевидните данни за източника на инфекция, вместо отстраняването на вътрешните полови органи, влошава още повече състоянието на родилката и допълнително съдейства за развитието на септичния шок, респективно неблагоприятния изход. Същевременно заявяват, че не може да се твърди със сигурност, че ако гинекологичната операция е била по-радикална – с отстраняване на матката и аднексите, изходът за пострадалата Д. би бил по-благоприятен, тъй като правилната диагноза е била поставена твърде късно след развитието на сепсиса. В допълнителната СМЕ № 51а/2008 год. вещите лица доц. д-р Р. , проф. д-р И. доц. д-р М. заявяват, че д-р М. д-р А. не поставят при прегледите на 01.02.2008 год. правилна диагноза при наличие на ясни симптоми за сепсис и перитонит, а диагнозата е била поставена на другия ден- 02.02.08 год., когато пациентката е била в тежко състояние. По отношение на д-р Д. д-р Д. приемат, че са извършили неадекватна операция, тъй като не са отстранили огнището на сепсиса- матката, а само част от придатъците, като д-р Д. освен това извършва ревизия на маточната кухина, като по този начин стимулирали развитието на септичен шок и утежнили и без това тежкото състояние на родилката. За този експертен извод експертите се позовават на патоанатомично установените макроскопски видими абсцеси на матката. В допълнителната СМЕ № 46а/09 год. същите експерти сочат, че наличието на хидроаерични нива и диарични изпражнения е тревожен сигнал за всеки лекар и хирург, при което би трябвало пациентката да бъде хоспитализирана и под активно наблюдение. В експертното заключение по допълнителната СМЕ 12б/2010г. вещите лица доц. д-р Р. , проф. д-р И. доц. д-р Д. приемат, че е налице причинна връзка между поведението на д- р М. и смъртта на пострадалата Д. , тъй като същият е отхвърлил диагнозата на лекаря издал направлението за хоспитализацията, предвид обстоятелството, че вече е имало категорични данни /клинични и рентгенологични/ за пелвиоперитонит /остро гнойно възпаление в малкия таз/, което е довело до забавяне на операцията, респ. до фаталния край. Сочат наличие на причинна връзка и между поведението на подсъдимите- д-р Д. д-р Д. смъртта на пострадалата предвид разрешената от първата и извършена от втората „ревизия“ на септична матка, интервенция противопоказна при септично състояние и гнойни абсцеси в матката, извършена е неадекватна операция- отстранени са само едностранно маточните придатъци /тръба и яйчник/, а е оставено огнището на сепсиса – матката, като по този начин е бил провокиран септичен шок с фатални последици. В този смисъл е и заключението на същите експерти по допълнителната СМЕ № 18б/2010 г., като се добавя становището, че посочената причинна връзка се разпределя между повече лекари, чиито действия са части от едно цяло. В допълнителната СМЕ извършена от последните трима експерти в хода на съдебното следствие в първата инстанция по НОХД № 127/2011 год. на Бургаския окръжен съд същите твърдят, че би трябвало д-р М. , който е бил към момента специализант и не може да носи пълна отговорност, да консултира пациентката с началника на ХО или ръководителя на хирургичния екип, още повече, че тя е била насочена за хоспитализация от специалист- хирург. Заявяват, че дежурният хирург не е направил диференциална диагноза. Заключават, че гнойта от матката и маточните тръби се е изливала директно в перитонеалната кухина предвид показанията на хирургичния екип. Сочат, че тубооварилен абсцес не се е образувал, а гнойта е изтичала през тръбите в долната част на коремната кухина, като първоначално се е оформил Дъгласов абсцес, а после гнойта е проникнала навсякъде в коремната кухина. Излагат становище, че инфекцията не се е разпространила само по кръвен и лимфен път, а основно по интраканаликуларен път, т.е. през маточните тръби, като първоначално тя е била само в долната част на коремната кухина, но впоследствие поради неподходяща или липсваща терапия, се е разпространила в целия корем. Дават заключение, че антибиотичната терапия по време и след операцията също е била неподходяща. Базирайки се на показанията на д-р З. д-р М. обосновават извод за наличие на фибринови гнойни налепи, част от които по време на операцията са били отстранени. По отношение на наличието на разграден Дъгласов абсцес заявяват, че такъв е установила д-р М. , а д-р С. не е констатирала такъв, защото същият е бил почистен и евакуиран. С категоричност приемат, че преди операцията Д. не е била в тежка и невъзвратима фаза на септичен шок. Позовават се на патоанатомичната диагноза, която недвусмислено установява тежки гнойни абсцеси в цялата дебелина на матката, които са били макроскопски видими. Като основен път на разпространение на инфекцията сочат- влагалище- матка и маточна кухина- маточни тръби- Дъгласово пространство- коремна кухина, основавайки се на заключението на патолога д-р С. показанията на операторите хирурзи. Приемат, че матката и придатъците й е трябвало задължително да бъдат отстранени, а не да се търси плацентарна част в кухината на матката още повече, че при предходните ехографски прегледи не е установена такава. Заявяват, че септичният черен дроб и септичната слезка не са източник на инфекцията, а са израз на септичното състояние, тъй като те са основните органи, чрез които организмът се бори с инфекцията. Приемат, че преди и по време на операцията няма клинични и параклинични данни, че жената е била в терминална или невъзвратима фаза на перитонита или необратим септичен шок /студена хипотензия/, като заявяват, че основен клиничен симптом на тежкото септично състояние е неадекватно ускорения пулс в сравнение с температурата. Мотивират се със състоянието на Д. преди да бъде поставена на операционната маса- напълно контактна и със запазено съзнание, поради което приемат, че тя е била в тежко септично състояние, но не и в състояние на декомпенсиран септичен шок- студена хипотензия. В съдебно заседание на 12.05.2011 год. по НОХД № 127/2011 год. при изслушване на посочените по- горе експертизи д-р К. е заявил, че приема обяснението на д-р Д. , че външно не е успяла да се убеди, че матката е силно инфектирана и че тя е основното огнище на инфекцията. Вещото лице д-р Р. е уточнил, че стрептококовия сепсис преминава през три стадия, като всеки трае по 3-4 дни в зависимост от това дали е приложено антибиотично лечение- реактивен, токсичен и терминален, като последният е изключително тежък и смъртността достига над 90 %. Е. проф. д-р К. е изказал становище, че септичният шок е настъпил по време или след операцията, но не и преди нея, защото болната не би могла да издържи толкова дълго време, като най- вероятно преди операцията тя е била във възвратим шок, защото невъзвратимият шок трае много кратко. Добавя, че отстраняването на основното септично огнище е щяло да даде по- големи шансове на родилката да оцелее, като д-р Р. е добавил, че хоспитализацията на пациентката на 01.02.08 год. и започване на адекватно лечение също са давали още един шанс за пациентката. Наред с това проф. д-р К. не е отрекъл, че показателите- кръвно налягане 60/40, пулс 145 удара в минута и шоков индекс 1.6 говорят категорично за настъпил септичен шок, само че не дълго време преди констатирането им- стр. 34 от съдебния протокол, като допълнителното вкарване на стрептококи в кръвното русло чрез извършената ревизия на матката, допълнително е усложнило състоянието на пациентката. Вещото лице д-р Р. в с.з. на 08.11.11 год. е добавила, че може би по тези три критерия шокът вече е бил към тази си част невъзвратим. Експертът д-р Р. заявява, че действията на д-р М. са били правилни по време на извършване на прегледа- стр. 36 от съдебния протокол от 12.05.2011 год.. Експертът д-р М. е пояснил, че диаричните изхождания, които оформят тези хидроаерични нива при една родилка с намалена защита са затруднили поставянето на категорична диагноза перитонит. Експертът проф. д-р К. заявява, че не може да се каже със сигурност откъде е започнала инфекцията- вътре в болничното заведение или след това, като допуска да е била и в гърдата на пациентката. При изслушване на експертите в съдебно заседание от 08.11.2011 год. проф. д-р К. коригира становището си досежно антибиотичната терапия, като заявява, че в случая е приложен ефективен антибиотик- тианам, видно от оригинала на история на заболяването. Посочва, че основна вина за подобни неблагополучия и смъртност на родилките носи МЗ, тъй като не е издало и задължило със съответните документи, със съответните алгоритми лекарите в болниците, как да процедират, както и че който трябва да носи отговорност трябва да има специалност, а в случая д-р М. е бил специализант и е нямал специалност. Същият е нямал необходимото ниво и обем знания и квалификация, но е трябвало да се консултира задължително със специалист и под негов контрол да осъществи преглед или операция, но отговаря с постъпките си като лекар според експерта д-р Р. , който заявява, че специализант хирург може да хоспитализира, след като има направление от специалист хирург, предвид вътрешните правилници на болниците. По отношение на изследванията сочи, че предвид динамичното състояние на болните се правят задължително нови контролни изследвания. По отношение на матката и дали септичните изменения са били видими с просто око, д-р Р. обяснява, че матката е покрита с ципа- серозна обвивка, която се задебелява поради наличието на оток, описаните промени при аутопсията се намират под тази обвивка и гледайки върху тази обвивка по време на операцията не може да се опишат тези абсцеси като макроскопски видими, т.е. видими с просто око, защото са под обвивката и в дебелината на маточната стена. Експертът д-р Р. пояснява, че след като хирурзите не са открили възпаление в коремните органи, остава единственото място от където да проникне инфекцията- пътят съобщен от проф. д- р К. влагалище, матка, аднекси, като добавя, че яйчник не може да отдели такова голямо количество гной. От своя страна проф. д-р К. не отрича, че има различни пътища на разпространяване на инфекцията, а д-р Р. пояснява, че нямат твърдение, че неотстраняването на матката е причинила настъпилата смърт.

Заключението по повторната тройна съдебно медицинска експертиза № 104/2016 год. назначена в настоящото въззивното производство е изготвено от експертите доц. д-р П. ръководител на Катедра по Съдебна медицина и деонтология при МУ- П. и Национален консултант по съдебна медицина, доц. д-р Ч. специалист акушер- гинеколог, Началник отделение по Миниинвазивна и роботизирана хирургия към Онкогинекологична клиника при УМБАЛ- П. и доц. д-р Б. , Ръководител на Катедра по Хирургия към МУ- П. Съгласно това заключение причината за настъпване на смъртта на П. Д. е полиорганна недостатъчност, резултат на тежка остра обща инфекция, с дифузен перитонит, сепсис и септичен шок. Според експертите медицинските данни по делото не дават основание да се направи сигурно заключение относно евентуалното първично огнище на инфекцията и могло ли е то да бъде диагностицирано и съответно лекувано насочено органно. Експертите са посочили, че причинител на инфекцията у пациентката е бета – хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes)- гнойобразуващ стрептокок, позовавайки се на резултатите от микробиологичното изследване на намерената при операцията в коремната кухина на пострадалата гной. Изтъкват, че по своя вид инфекцията принадлежи към тези с множествен механизъм на предаване. Сочат, че този микроорганизъм не е обичаен за вагиналната флора, но често колонизира горните дихателни пътища, където е нормален обитател, поради което считат, че не са налице обективни основания да се посочи матката като източник на инфекцията. В съдебно заседание на 12.09.2016 год. вещото лице д-р Ц. заявява, че е възможно във влагалището да бъдат поселени стрептококи от други групи, но не от този вид, като се позовава на световната статистика, според която е възможно да се открие стрептококос пиогенес във влагалището до 1 %, който процент на практика се счита, че не е нормална флора за женското влагалище. Експертът пояснява, че източникът на инфекцията в конкретния случай е неясен, не може да се определи с категорична точност, поради което в заключението са изложили вероятните места теоретично, откъдето би могло да тръгне този стрептокок и да предизвика инфекцията. Сочи, че не е изяснено и огнището на сепсиса, като са направили това предполагаемо. За да направят този свой извод експертите се позовават на неоспоримите медицински факти установени по делото- вида на изолирания стрептокок и обичайната му локализация в устната кухина, диагностицираната инфекция на горните дихателни пътища, липсата на установена перфорация или остри възпалителни промени на коремните органи, което да обясни перитонита, заключението на патологоанатомичната аутопсия отхвърлящо наличието на „стар разграден Дъгласов абсцес“ и установяващо септични промени във всички органи, включително и в матката, нормално протичаща инволуция на матката /намаляване на нейния обем, обратно развитие след раждането/ през целия период и липсата на диагностицирано гинекологично усложнение след раждането предвид нормалните отделяния /лохии/ от влагалището, нормално зарастване на епизиотомията, липсата на възпалителни изменения в кухината на матката, предвид резултатите от изследванията на материалите от кюретажа- установено некротично променена децидуа със смесено клетъчен инфилтрат, късчета ендометриум със субакутен ендометрит и субакутен миометрит- нормален възпалителен вал от левкоцити и некротични частици, вследствие на заздравяващата повърхност където е била плацентата. Експертите заключават, че не може да се каже откъде идва този причинител на инфекцията при пострадалата Д. , но той не е част от нормалната флора на влагалището, като сочат най- вероятното място на първична инфекция – назофаринкса, за което са налице обективни клинични данни за установено възпаление в тази област. Допускат възможност за други съпътстващи възпаления със субклинично протичане, като аднексит, колонизация от този микроорганизъм на долния генитален тракт, кожна инфекция, за които обаче няма обективни данни. В подкрепа на това свое становище заявяват, че нито един от гинекологичните прегледи извършени в периода 14.01.2008 год. – 02.02.2008 год. от специалисти по АГ не установява инфекция на гениталиите и дори не се изказва съмнение за такава, а през периода след раждането от 15-16 дни е установена категорично физиологично протекла инволуция на матката. Същите не са констатирали в наличните материали по делото сведения за клинични прояви на тазова възпалителна болест / ТВБ/, а Дъгласовият абсцес или тубоовариаления абсцес представляват усложнена тазова възпалителна болест, каквато няма диагностицирана. Според експертите, от проведените ехографии на малкия таз на П. Д. не са установени формации или свободно подвижна течност в корема, което се свързва с обстоятелството, че гнойта се е формирала толкова бързо, че защитните механизми на организма са могли само частично да ограничат попадналата гной в Дъгласовото пространство, т.е. не е имало време да се организира и получи „стар Дъгласов абсцес“. Според експертите, гнойта е била с неголяма давност, предвид данните от оперативния и аутопсионен протокол. Това обяснява според тях факта, че операторите лесно измиват гнойта в коремната кухина и отстраняват оскъдните налепи, което потвърждава и резултата от аутопсията. Експертите обясняват, че голямото количество гной в корема на пострадалата е вследствие на фудроянтно /много бързо, мълниеносно, светкавично/ протекъл възпалителен процес с усложнение септичен шок, вследствие на силно вирулентен причинител с много висока степен на патогенност- Str.Pyogenes. Образуващата се гной е в голямо количество и е формирана за кратко време, тъй като генерализираната инфекция, причинена от този причинител, за кратко време обхваща всички органи и системи, включително и париеталния и висцералния перитонеум. Обясняват, че перитонеумът е с голям резорбтивен и ексудативен потенциал и увреден от такъв микроорганизъм продуцира огромно количество ексудат, формени елементи на възпалението- левкоцити, неутрофили, макрофаги, т.е. гной, като поради най- ниското си разположение Дъгласовото пространство се изпълва с гной най - рано. Това се обяснява със защитните свойства на организма, които са устроени така, че гнойта да отива в най- ниската точка на човешкото тяло, за да не се разпространи нагоре. Отричат категорично наличието на стар Дъгласов абсцес, тъй като не е налична такава клинична картина, и не е имало време да се образува. Според експертното заключение клиничният случай е много комплициран, което се е отразило върху поставянето на диагнозата и предприемането на лечението. Експертите сочат, че не може със сигурност да се посочи както началото на заболяването, така и източника на инфекция, но патологоанатомичната диагноза е за подостър, скрито протекъл възпалителен процес, с давност до една- две седмици. Стрептококовият сепсис /септицемия/ е тежко инфекциозно заболяване с висок леталитет, за което е характерна вече съществуваща първична стрептококова инфекция, която се разпространява хематогенно- по кръвта, в резултат на което настъпва увреждане на множество органи. Експертите заключават, че описаната в аутопсионния протокол №14/04-0202008 на починалата Д. находка съответства на септична матка, но това е описание по време на аутопсията, при която всички останали органи имат същата характеристика на септични вследствие на разпространението на инфекцията до всички органи, което не дава основание да определят матката като първично огнище на инфекцията. Сочат, че при гнойно възпаление в матката в пуерпералния период, което обуславя гнойно изтичане от нея, раната от епизиотомията не би зараснала първично. В случая тази рана се намира спокойна при аутопсията. В съдебно заседание поясняват, че няма как да е първично огнището в матката, а пък тя да е с нормална инволуция.

Експертите приемат, че рязкото и тревожно влошаване на състоянието на пострадалата настъпва на 30.01.2008 год./ или 29.01.2008 год./, а на 01.02.2008 год. диагностичното търсене се насочва към коремен проблем. В този период, в границите на 12-24 часа се развива перитонит с фудроаянтно протичане- свръх остро, мълниеносно, обусловено от силно патогенната стрептококова инфекция и вероятно тежко компрометиран имунитет. Поясняват, че за да се стигне до септичен шок най- напред са симптомите на сепсис, като в случая няма информация да са констатирани такива симптоми. Септичният шок според вещите лица е най- честото и тежко усложнение на сепсиса, основна причина за леталния изход и се среща при всички видове сепсис. Експертите сочат, че пациентката е била с прояви на сепсис още в периода 30.01.- 01.02.2008 год. позовавайки се на цялостния материал по делото, видно и от заявеното в с.з. от доц. д-р Л. /стр. 18 от съдебния протокол/. Според тях този полиорганен процес е бил в ход още на 01.02.2008 год., като е имало някакви прояви, които може да са били и дискретни и не са внушавали опасност за живота, но най- късно на 01.02.2008 год. този процес е бил вече започнал. Експертите не могат да посочат, кога най- рано е започнал, защото цялото заболяване на пострадалата е преминало през периоди без оплаквания, нямало е симптоматика и изведнъж е започнало едно влошаване. Сочат, че приемания от пациентката антибиотик изписан й от д-р К. , също е бил от значение, да е потиснал симптоматиката. Изхождайки от клиничната картина, параклиничните показатели и обективния статус регистрирани в документацията, експертите приемат, че тя е била в септичен шок преди началото на операцията, като фазата на шока е била необратима. В тази връзка заявяват, че отстраняването на матката не би било животоспасяваща процедура, а дори напротив- би ускорило леталния изход, тъй като с развитието на сепсис и ендотоксичен шок вече е било късно в този клиничен случай за успешен лечебен подход и изход, дори след премахване на матката. Експертите поясняват, че отстраняването на матката е със сериозни последици относно здравето и последващия живот на пациентката и пристъпването към подобна операция може да стане само при категорични показания за нейната наложителност и дори неизбежност. В конкретния случай опериращите специалисти акушер- гинеколози не са определяли матката като септична към момента на операцията, защото тя е била в нормална за срока на раждането инволуция и без видими макроскопски промени, при което те не са я възприели като първичен източник на сепсиса и интраоперативното й отстраняване не е преценено като животоспасяващо. В съдебно заседание вещото лице доц. д-р Л. пояснява, че по време на операцията акушер гинеколозите нямат никакви данни, че матката е източник на инфекцията, те не са могли да го констатират визуално, тъй като е нямало достатъчно симптоми, за да се приеме това, не е имало никакви данни , че тя е източник на инфекцията. Експертът доц. д-р Ц. добавя, че компетентните да преценят, дали матката е септична, лица, са акушер- гинеколозите, поради което следва да се доверим на техните обективни възприятия. Същите са сметнали, че матката не е септична, още повече, че находката от кюретажа, която е изследвана и проверена хистологично е нормална за следродилния период и не насочва дали е налице инфекциозен процес в кухината на матката. Пояснява, че отстраняването на матката води до детеродна неспособност от една страна, а от друга усложнява операцията и пациентката би могла да почине още на операционната маса при данните за септичен шок по време на операцията. Сочи, че за акушер-гинеколозите не е имало сигурност, че матката е септична. В тази връзка експертите заявяват, че поведението на АГ специалистите спрямо вътрешните гениталии е било правилно- ревизират матката с оглед съмнение за налични плацентарни части и премахват дясна тръба и яйчник. Според експертизата назначената антибиотична терапия е правилна, съобразена с клиничната картина и оперативната находка, при това е взет материал за растеж и антибиограма. Експертите приемат, че действията и решенията, взети от оперативните екипи- хирургичен и гинекологичен, са издържани. Според тях отстраняването на матката не би променило изхода, независимо от това, кой е източникът на инфекцията при наличието на крайната /тежка, необратима/ фаза на ендотоксичен шок с полиорганна недостатъчност, напротив, най- вероятно това би утежнило още повече състоянието на пациентката и би ускорило фаталния изход. Определят медицинските действия след постъпването на пациентката в болницата и извършените операции, реанимационните действия като правилни и адекватни.

По отношение действията на д-р М. . Експертите сочат, че пациентката е постъпила в С. отделение с направление за хоспитализация от изпращащия лекар - св. И. , с диагноза „Паралетичен илеус“, една от формите на остър хирургичен корем, диагноза сочеща на възможност за създаване на непосредствена опасност за живота. Дежурният лекар д-р А. е поискал консултация с хирург. Консултиращият хирург д-р М. според вещите лица е снел подробна анамнеза, направил физикален преглед, запознал се с изследванията на пациентката от същия ден, назначени от изпращащия хирург. Същият е отхвърлил диагнозата поставена от изпращащия лекар и наличие на хирургично заболяване, а научавайки от болната, че е скорошна родилка й указал устно консултация с гинеколог. Експертите приемат, че описаната от болната симптоматика не е съдържала сама по себе си явна опасност за живота й, тъй като клиничните симптоми е възможно да насочват към различни заболявания. Отказът на пациентката да бъде прегледана от гинеколог в болницата, тъй като имала избран от нея гинеколог е оценен от експертите с неблагоприятно значение за диагностиката и протичането на заболяването, защото несъдействието й е прекъснало диагностичния процес. Отбелязват, че д-р М. правилно е отхвърлил хирургично заболяване и е искал консултация с гинеколог и терапевт, след което той и шеф екипът му да решат диагностичното и терапевтичното поведение. Вещите лица сочат, че в казуса е налице нарушение на изискване- при ясни указания и ясно изразен отказ от продължаване на медицинските действия, това да се отрази в медицински документ. Отбелязват, че не са налице данни за провеждане на допълнителни лабораторни изследвания и резултатите от тях, а наличните резултати от изследвания към момента на прегледа сочат на увредено състояние, което е трябвало да заостри лекарското мислене, най- малкото е изисквало контролно изследване, тъй като отклоненията в резултатите са значими. Отразяват, че описаната симптоматика е изисквала задължителна консултация с акушер- гинеколог, предвид скорошното раждане на пациентката. Отбелязват, че при прегледа на Д. от д-р М. не са били налице определящите диагнозата симптоми на перитонит, а именно - дефанс, „щадящо“ положение на тялото, липса на перисталтика, спадане на артериалното кръвно налягане и пр., симптоми характерни за напреднал стадий след 12-24 часа от началото на перитонита, поради което считат, че най- вероятно възпалението е било в начален стадий. Определят вероятността, гинекологичният преглед да постави диагнозата на 01.02.2008 год., като минимална, предвид обстоятелството, че и при извършения гинекологичен преглед на следващия ден- 02.02.2008 год. се отрича наличие на гинекологично заболяване. Експертите приемат, че д-р М. е извършил необходимите основни действия, които да му позволят да се ориентира в клиничната картина и да изгради свое медицинско заключение. Според експертите подс. д-р М. не е изискал консултация на болната с дежурния специалист в хирургично отделение, предвид обстоятелството, че е бил специализант, поради липса на клинична насоченост след общия преглед и прекъсване на диагностичния процес.точняват, че няма нормативни документи, които да задължават д-р М. да се съобрази с направлението за хоспитализация на д-р И. , но в такива случаи е препоръчително консултантът да се води от общото състояние на пациентката, което е установено и от становището на други лекари специалисти в своята област. Експертите изразяват становище, че установените клинични симптоми не са съдържали в себе си явна и непосредствена опасност за живота на пациентката, както и индикации за оперативна намеса, а хоспитализацията се извършва по конкретен повод- остро състояние, заплашващо живота или поставена диагноза на заболяване, лечението на което изисква болничен престой, в конкретно отделение. Заявяват, че недостатъчност на медицинското поведение в случая е недоизясняване на диагнозата- не е поставена диагноза, не е изяснена причината за общото състояние на пациентката, поради прекъснат диагностичен процес. Вещите лица сочат, че не са налице данни по делото неблагоприятните лабораторни показатели да са били обсъждани от консултиращите лекари, а е било необходимо да бъде извършена разширена консултация, тъй като д-р М. е нямал специалност, още повече, че пациентката е била насочена отвън от специалист, с поставена диагноза за коремен проблем. Сочат, че няма задължение за лекаря да отрази писмено, че се е запознал с медицинската документация представена от пациента. Констатирано е, че медицинската документация е била водена оскъдно, не както трябва. В съдебно заседание д-р Н. уточнява, че д-р М. е бил длъжен да напише всичко, което е намерил, да интерпретира изследванията и да отрази какви изследвания допълнително е предвидил- консултация с гинеколог и накрая да отрази, че пациентката отказва преглед при гинеколог от болницата и тя да се подпише, като това може да се отрази в зелен картон или в журнал, а д-р Л. уточнява, че практиката е различна от теорията за воденето на документацията и показва, че последната никъде не се води детайлно. Ако са били проведени контролни кръвни изследвания и кръвно газов анализ и резултатите са били подобни на тези, с които пациентката е била насочена към спешно отделение, то тя е трябвало да бъде хоспитализирана и дори оказана спешна реанимационна помощ според експерта. Неясната причина за клиничната симптоматика е предполагала т. нар. „широка хоспитализация“, която се прилага за неясни случаи, но подобно решение не е в правомощията на д-р М. без консултация с шефа на екипа уточняват експертите. Същите заявяват, че постъпването на пациента в болницата по принцип създава повече възможности за диагноза и съответно лечение, но не е възможно да се прави категорично заключение, че хоспитализацията на 01.02.2008 год. би предотвратила фаталния изход на протичане на заболяването. По отношение на възможностите за диагностициране на перитонита още на 01.02.2008 год. експертите сочат, че макар и вероятно към този момент той да е бил в ход, не е имало развита клинична картина на остър хирургичен корем от една страна, а от друга – диагностичния процес е останал недовършен.точняват, че в медицината не съществува понятието „забавена диагноза“, защото тя се поставя при налична клинична симптоматика и лабораторни изследвания, провеждането на които изисква време. В конкретния случай не може да се твърди забавяне, тъй като веднага след поставяне на диагнозата е престъпено към оперативно лечение.точняват, че всяко забавяне има неблагоприятни последици за по- нататъшното протичане на заболяването, но не определя неизбежно летален изход. В съдебно заседание д-р Л. подчертава, че смъртта не е настъпила от действията на д-р М. , тъй като той не е предизвикал инфекцията нито нейния край. Сочи, че в поведението на д-р М. има един пропуск и това е необсъждането на медицинските изследвания, тъй като към 01.02.2008 год. показателите от кръвно- газовия анализ са сочели на едни дихателни нарушения, които са изисквали все пак да бъдат предприети някакви действия. Тези изследвания на кръвно- газовия анализ са били достатъчни, той да потърси консултация с друг специалист, тъй като са били значително извън нормата и говорят за едно увредено състояние, но сочи че консултацията с гинеколог е правилна стъпка, защото пациентката се е намирала в полипералния период, който трае между 6. седмици и е била необходима диагноза. В заключение уточнява, че колкото по рано се хоспитализира болният е в негова полза. Решението, пациентката да бъде хоспитализирана, зависи от това, каква диагноза ще бъде поставена и в кое отделение е следвало да бъде хоспитализирана. То се взема от съответния специалист, който е установил, че патологията е от неговата област. Специализантът няма право да хоспитализира, но в случая не е извършена консултация с шефа на екипа, не се е стигнало до там, поради прекъснат диагностичен процес. Като цяло експертите сочат определени пропуски при извършения преглед в С. отделение на 01.02.2008 год. основно в недостатъчните усилия за уточняване на диагнозата, независимо от несъдействието на пациентката, като същевременно сочат, че към момента не е имало развита доказателствена клинична симптоматика на перитонита и показания за оперативно лечение, като дори след приема на пациентката в болничното заведение на следващия ден, диагнозата е поставена трудно, поради характеристиката и еволюцията на сепсиса- остър към свръхостър. В този смисъл обобщават, че не намират убедителни доказателства за причинна връзка между действията на лекарите и настъпилата смърт на П. Д.

Обсъждайки задълбочено и съпоставяйки заключението по повторната тройна съдебно медицинска експертиза изготвено и депозирано пред настоящата съдебна инстанция и заключенията изготвени от експертите от досъдебното производство, апелативният съд установи, че са налице противоречия между тях по няколко основни въпроса от съществено значение за изясняване на обективната истина и установяване налице ли и причинна връзка между поведението на подсъдимите и настъпилия вредоносен резултат. Въззивната инстанция възприе и цени експертното заключение по повторната тройна съдебно медицинска експертиза назначена и изслушана в хода на въззивното съдебно следствие, преценявайки същото като достатъчно пълно, ясно, обосновано и не пораждащо съмнение в неговата правилност. Експертите са дали убедителни, непротиворечиви и категорични отговори на поставените им въпроси. Същите са практикуващи лекари, признати специалисти в съответните области и въззивният съд не намери основания да се съмнява в тяхната добросъвестност, независимо от изразеното съмнение на представителите на държавното и частно обвинение за професионална зависимост на доц. д-р Ц. от експерти участвали в предходна експертиза- доц. д-р С. доц. д-р Х. , съответно бивш и настоящ ръководител на Катедра „А“ към факултет „З“ на МУ- П. , където доц. д-р Ц. заема академична длъжност. Въззивният съд се произнесе по искането за отвод на посоченото вещо лице с протоколно определение в съдебно заседание на 12.09.2016 год., като остави същото без уважение, приемайки че не са налице основанията за отвод визирани в разпоредбата на чл.148 НПК. Посоченият експерт е работил в екип с останалите две вещи лица- доц. д-р Л. , и доц. д-р Н. , като заедно с тях е заявил, че съзнава отговорността по чл.291 от НПК да даде вярно заключение по съвест и разбиране. Тримата експерти са изготвили своето заключение съобразявайки обширната медицинска документация, приложена по делото, както и останалите събрани по делото доказателства- писмени и гласни, включително и депозираните преди тях съдебно медицински заключения. Дали са категорично заключение досежно причината за смъртта на Д. , а именно заболяването стрептококов сепсис, което през целия период на развитието си не е имало ясна клинична изява, твърде късно е било диагностицирано и поради липсата на своевременно и адекватно антибиотично лечение е довело в развитието си до мултиорганна недостатъчност, а извършената на 02.02.2008 год. оперативна интервенция не е могла да спаси живота на пациентката, дори и при по- радикална гинекологична операция- хистеректомия, като дори и при осъществяване на оперативните процедури един ден по- рано- на 01.02.2008 год., не би могло с категоричност да се приеме, че изходът би бил различен.

И двете групи експерти са дали съвпадащи изводи, че не може да се каже със сигурност откъде е дошъл причинителят на инфекцията при пострадалата, че същият е неясен. Експертът проф. д-р К. в с.з на 08.11.11 год. е заявил, че инфекцията може да е започнала вътре в болничното заведение, или след това, като допуска да е била и в гърдата на пациентката. Експертите по последната експертиза обаче са категорични, че причинителят не е част от нормалната флора на влагалището, като сочат най вероятното място на първична инфекция- назофаринкса, предвид наличните клинични данни за установено възпаление в тази област от св. Д. . Опровергават извода на експертите от досъдебното производство, че матката и нейните придатъци са били огнището на сепсиса у пострадалата и че основният път на инфекцията е – влагалище- матка и маточна кухина- маточни тръби- Дъгласово пространство- коремна кухина, позовавайки се на данните от аутопсионния протокол, показанията на д-р С. патоанатом и свидетелите хирурзи д-р М. д-р З. , които са приели, че коремните органи не са източник на инфекцията. Апелативният съд възприема изводите на експертите от последната експертиза досежно вероятното място на първична инфекция- назофаринкса, тъй като същото е по- пълно, непротиворечиво, научно обосновано и базиращо се на повече доказателствени източници. Вярно е, че този извод е предполагаем, тъй като в съдебно заседание на 12.09.2016 год. експертът д-р Ц. е заявил, че не е изяснено първичното огнище на сепсиса, тъй като при наличие на три септични органа не може да се каже, откъде точно е тръгнала инфекцията, тъй като посочените органи са поразени вторично, но изразява категорично становище, че сепсисът не е тръгнал от матката и тя не е първичното септично огнище.

За да направят този свой извод експертите се позовават на неоспоримите медицински факти установени по делото- вида на изолирания стрептокок и обичайната му локализация в устната кухина, диагностицирана инфекция на горните дихателни пътища, липсата на установена перфорация или остри възпалителни промени на коремните органи, което да обясни перитонита, заключението на патологоанатомичната аутопсия отхвърлящо наличието на „стар разграден Дъгласов абсцес“ и установяващо септични промени във всички органи, включително и матката, нормално протичаща инволуция на матката /намаляване на нейния обем, обратно развитие след раждането/ през целия период и липсата на диагностицирано гинекологично усложнение след раждането, предвид нормалните отделяния /лохии/ от влагалището, нормално зарастване на епизиотомията, липсата на възпалителни изменения в кухината на матката, предвид резултатите от изследванията на материалите от кюретажа, липсата на обективни данни за други съпътстващи възпаления със субклинично протичане, като аднексит, колонизация от този микроорганизъм на долния генитален тракт, кожна инфекция, обстоятелството, че при нито един от гинекологичните прегледи извършени в периода 14.01.2008 год. – 02.02.2008 год. от специалисти по АГ не е установена инфекция на гениталиите и дори не е изказано съмнение за такава, а през периода след раждането от 15-16 дни е установена категорично физиологично протекла инволуция на матката, не са констатирали в наличните материали по делото сведения за клинични прояви на усложнена тазова възпалителна болест /ТВБ/, каквито представляват Дъгласовият абсцес или тубоовариаления абсцес.

Експертите от последната повторна тройна СМ експертиза опровергават изводите на вещите лица от досъдебното производство, че гнойта от матката и маточните тръби се изливала директно в перитонеалната кухина, първоначално в долната част на коремната кухина оформяйки Дъгласов абсцес, след което гнойта е проникнала навсякъде в коремната кухина, позовавайки се на показанията на хирурзите оперирали пострадалата. Вещите лица от последната експертиза дават обоснован отговор и на този въпрос, обяснявайки голямото количество гной в коремната кухина с фудроянтното протичане на възпалителния процес, вида на причинителя на инфекцията – образуващ гной, с обстоятелството, че генерализираната инфекция, причинена от него, за кратко време обхваща всички органи и системи, включително перитонеума отличаващ се с голям резорбтивен и ексудативен потенциал, продуциращ огромно количество ексудат- гной. Обосновават отново този свой извод с нормалното зарастване на епизиотомията, нормалните лохии от влагалището, констатирани при гинекологичните прегледи, включително и последния, резултатите от изследванията на материалите от кюретажа, сочещи на липсата на гной в маточната кухина.

Обосновано е заключението на вещите лица от последната експертиза и за липсата на стар Дъгласов асцес с данните от показанията на св. д-р С. , с данните по делото, че гнойта е била с неголяма давност поради лесното й отмиване от операторите хирурзи и със защитните механизми на организма, които са ограничили частично попадналата гной в Дъгласовото пространство, но не е имало време да се получи стар Дъгласов абсцес. Същите опровергават изводите на експертите от досъдебното производство за наличие на стар Дъгласов абсцес, базиращи се единствено на показанията на св. д-р М. , а констатациите на св. д-р С. за липса на такъв обясняват с обстоятелството, че гнойта е била почистена. В съдебно заседание на 12.09.2016 год. д-р Ц. пояснява, че в случая няма стар Дъгласов абсцес, защото ако е имало такъв няма как да се махнат фибриновите налепи, а д-р С. не е описала такива.

Въззивната инстанция възприема, като обосновани експертните изводи за фудроянтно протекъл възпалителен процес, като съществуващата първична стрептококова инфекция се е разпространила хематогенно- по кръвта, в резултат на което са настъпили увреждания на множество органи включително матката и нейните придатъци. В конкретния казус е по важно не кое е било първичното огнище на сепсиса, а била ли е матката септична и дали този факт е можел да бъде обективно възприет от операторите акушер- гинеколози, за да се прецени дали техните действия са правилни и дали са в пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат. И по този въпрос експертите по последната експертиза са дали категоричен отговор, за разлика от експертите по експертизите от досъдебното производство и допълнителната тройна СМ експертиза изготвена и депозирана от тях в първата инстанция. Експертите от досъдебното производство дават противоречиви мнения по този въпрос. Първоначално са заявили, че е била извършена инструментална ревизия на матката, въпреки очевидни данни за източника на инфекция, определяйки операцията на акушер гинеколозите за неадекватна, тъй като не са отстранили огнището на сепсиса- матката, а само част от придатъците й, като освен това са извършили ревизия на маточната кухина, като по този начин са стимулирали развитието на септичен шок и утежнили и без това тежкото състояние на пациентката. В съдебно заседание на 12.05.2011 год. по НОХД № 127/2011 год. при изслушване на посочените експерти, проф. д-р К. е заявил, че приема обяснението на д-р Д. , че външно не е успяла да се убеди, че матката е силно инфектирана и че тя е основното огнище на инфекцията. Експертът д-р Р. в с.з. на 08.11.2011 год. е пояснил, че абсцесите в матката не може да се опишат като маскропскопски видими /с просто око/, защото са под серозната обвивка на матката, която се задебелява поради наличието на оток, и в дебелината на маточната стена. За разлика от тези противоречиви експертни становища досежно обстоятелството били ли са видими с просто око септичните изменения в матката, експертите от последната експертиза дават категорично, непротиворечиво и обосновано заключение, че в конкретния случай опериращите специалисти акушер- гинеколози не са възприели матката като септична към момента на операцията, защото тя е била в нормална за срока на раждането инволуция и без видими макроскопски промени, при което интраоперативното й отстраняване не е преценено като животоспасяващо. В съдебно заседание вещото лице д-р Л. е пояснил, че по време на операцията акушер гинеколозите не са разполагали с никакви данни, че матката е източник на инфекцията, те не са могли да го констатират визуално, тъй като е нямало достатъчно симптоми, за да се приеме това. Експертът д-р Ц. добавя, че именно акушер гинеколозите са били компетентните лица, които да преценят, дали матката е септична, поради което са се доверили на техните обективни възприятия. Същите са сметнали, че матката не е септична, още повече, че находката от кюретажа, която е изследвана и проверена хистологично е нормална за следродилния период и не насочва към инфекциозен процес в кухината на матката. Освен това за акушер-гинеколозите не е имало сигурност, че матката е септична. Описаната в аутопсионния протокол №14/04-0202008 на починалата Д. находка съответства на септична матка, но това е описание направено по време на аутопсията, при която е извършен срез на маточната стена. При аутопсията е установено и, че всички останали органи имат същата характеристика на септични вследствие на разпространението на инфекцията до всички органи. Именно тази констатация не дава основание да се определи матката като първично огнище на инфекцията. Експертите обосновават своя извод и с това, че при гнойно възпаление в матката в пуерпералния период, което обуславя гнойно изтичане от нея, раната от епизиотомията не би зараснала първично, като в случая тази рана се намира спокойна при аутопсията. В съдебно заседание поясняват, че няма как да е първично огнището в матката, а пък тя да е с нормална инволуция. В тази връзка експертите заявяват, че поведението на АГ специалистите спрямо вътрешните гениталии е било правилно- ревизират матката с оглед съмнение за наличие на плацентарни части и премахват дясна тръба и яйчник.

Ето защо настоящата инстанция не възприема изводите на допълнителната тройна съдебномедицинска експертиза от първоинстанционното съдебно следствие, извършена от вещите лица доц. д-р Д. ръководител УНС съдебна медицина и деонтология МУ – гр. В., проф. д-р И. национален консултант по акушерството и гинекология и доц. д-р Д. , дмн – коремен хирург в МУ – гр. В. т.1, л.263 – 276 от НОХД №127/2011г. /, според които огнището на инфекцията са матката и нейните придатъци, а септичната слезка и септичният черен дроб са израз на септичното състояние и основни органи, чрез които организмът се бори с инфекцията.

Тези изводи не съвпадат със становището на вещите лица от повторната тройна съдебномедицинска експертиза, назначена и изслушана в настоящото въззивно съдебно следствие и не се подкрепят от цитираните по- горе доказателствени източници, поради което настоящият съдебен състав не ги кредитира.

Противоречиви са експертните изводи на вещите лица от досъдебното производство и досежно наличието на септичен шок и кога е възникнала неговата тежка и невъзвратима фаза. Същите приемат, че преди и по време на операцията няма клинични и паракринични данни пострадалата да е била в необратим септичен шок /студена хипотензия/, като се мотивират със състоянието на пациентката преди да бъде поставена на операционната маса- напълно контактна и със запазено съзнание, поради което приемат, че тя е била в тежко септично състояние, но не и в състояние на декомпенсиран септичен шок. При изслушването им в с.з. на 12.05.2011 год. експертът проф. д-р К. е заявил, че септичния шок е настъпил по време на операцията и след нея, но не и преди нея. Наред с това не е отрекъл, че показателите – кръвно налягане 60/40, пулс 145 удара в минута и шоков индекс 1.6 говорят категорично за настъпил септичен шок, макар и не дълго време преди констатирането им- стр.34 от съдебния протокол. Вещото лице д-р Р. в с.з. на 08.11.11 год. е добавила, „ че може би по тези три критерия шокът вече е бил към тази си част невъзвратим…“. Тези противоречиви изводи се преодоляват от експертите по последната експертиза, които изхождайки от клиничната картина, параклиничните показатели и обективния статус регистрирани в документацията, приемат, че пострадалата е била в септичен шок преди началото на операцията, като фазата на шока е била необратима. Последното експертно заключение сочи, че отстраняването на матката в този случай не би било животоспасяваща процедура, а дори напротив- би ускорило леталния изход. В този смисъл същите преодоляват противоречивите изводи на експертите от досъдебното производство, защото от една страна те са заявили, че ревизията на матката и едностранното отстраняване на десните аднексите, а не на септичната матка са предизвикали настъпването на септичния шок и смъртта на пострадалата Д. , а от друга са изразили противоречивото мнение, че нямат твърдение, че неотстраняването на матката е причинила настъпилата смърт.

Ето защо намира, че следва да се игнорира и експертният извод, че гинекологичният екип чрез извършената ревизия на матката е провокирал септичния шок. Той противоречи на изводите на повторната тройна експертиза назначена от настоящия въззивен съд, според които пострадалата е била в септичен шок още преди началото на оперативната интервенция и който по изложените по-горе съображения беше възприет като обоснован и правилен.

По отношение действията на подс. д-р М. експертите от досъдебното производство също дават противоречиви становища. В допълнителната СМЕ №51а/ 2008 год. експертите доц.д-р Р. , проф.д-р К. и доц. д-р М. заявяват, че д-р М. д-р А. не поставят при прегледите на 01.02.2008 год. правилна диагноза при наличие на ясни симптоми за сепсис и перитонит, а диагнозата е била поставена на другия ден- 02.02.2008 год., когато пациентката е била в тежко състояние. В допълнителната СМЕ № 12б/2010 год. вещите лица доц. д-р Р. , проф. д-р К. доц. д-р Р. сочат, че е налице причинна връзка между поведението на д-р М. смъртта на пострадалата Д. , тъй като същият е отхвърлил диагнозата на лекаря- д-р И. , издал направлението за хоспитализацията на болната, предвид наличието на категорични данни /клинични и рентгенологични/ за пелвиоперитонит /остро гнойно възпаление в малкия таз/, което е довело до забавяне на операцията, респективно до фаталния край. В СМЕ № 18б/2010 год. се добавя становището, че тази причинна връзка се разпределя между повече лекари, чиито действия са части от едно цяло. В допълнителната СМЕ извършена от последните трима експерти в хода на съдебното следствие в първата инстанция по НОХД №127/2011 год. на Бургаския окръжен съд същите сочат, че д-р М. е бил специализант и като такъв не може да носи пълната отговорност, поради което е трябвало да консултира пациентката с началника на хирургично отделение или ръководителя на хирургичния екип, още повече, че тя е била насочена за хоспитализация от специалист – хирург. Експертът д- р Р. в с.з. на 08.11.2011 год. е заявил, че д-р М. не е имал необходимото ниво и обем знания и квалификация, но е можел да поеме отговорността, защото е лекар. В тази експертиза те сочат, че д-р М. не е направил диференциална диагноза, в противоречие със заключението в по- горе цитираната СМЕ №51а/ 2008 год., че д-р М. д-р А. не са поставили при прегледите на 01.02.2008 год. правилна диагноза. От друга страна в съдебно заседание на 12.05.2011 год. експертът д-р Р. е заявил, че действията на д-р М. са били правилни като процедури по време на извършване на прегледа на Д. в „С“- стр. 36 от посочения съдебен протокол, а проф. д-р К. е заявил, че този който следва да носи отговорност, трябва да има специалност, а в случая д-р М. е бил специализант и е нямал такава. Освен това д-р М. е посочил, че диаричните изхождания, които оформят тези хидроаерични нива при една родилка с намалена защита са затруднили поставянето на категорична диагноза перитонит. Същият експерт е добавил, че не би твърдял с категоричност, че ако пациентката е била хоспитализирана на 01.02.2008 год. и непосредствено с това започнат същите оперативните процедури, не би настъпила смъртта, но може би тя е щяла да има повече шансове.

Изброените противоречия в експертизите от досъдебното производство и повторната тройна експертиза извършена от същите експерти в първата инстанция досежно действията на подс. д-р М. са преодолени от експертното заключение по последната тройна СМЕ.

Съгласно заключението на вещите лица от последната експертиза д-р М. правилно е отхвърлил наличието на хирургично заболяване – „паралитичен илеус“ – една от формите на остър хирургичен корем, отразена в направлението за хоспитализация и е поискал консултация с гинеколог и терапевт, след което той и шеф екипът му да решат диагностичното и терапевтичното поведение.точняват, че няма нормативни документи, които да задължават д-р М. да се съобрази с направлението за хоспитализация на д-р И. , но в такива случаи е препоръчително консултантът да се води от общото състояние на пациентката, вече установено от други лекари специалисти в своята област. В тази връзка са отбелязали, че описаната симптоматика е изисквала задължителна консултация с гинеколог, предвид скорошното раждане на пациентката. Посочили са, че към 01.02.2008 год. не са били налице определящите диагнозата симптоми на перитонит и най- вероятно заболяването е било в начален стадий. Приемат, че д-р М. е извършил необходимите основни действия, които да му позволят да се ориентира в клиничната картина и да изгради свое медицинско заключение. Според експертите специализантът няма право да хоспитализира, поради което е следвало да се извърши консултация с шеф екипа, но не се е стигнало дотам, защото е бил прекъснат диагностичния процес. Обясняват, че поради липсата на клинична насоченост след общия преглед и прекъсването на диагностичния процес поради несъдействието на пациентката да бъде прегледана от гинеколог от болницата, не се е стигнало до консултация на д-р М. с дежурния специалист в хирургично отделение или ръководителя на хирургичния екип. Освен това установените клинични симптоми не са съдържали в себе си явна и непосредствена опасност за живота на пациентката, както и индикации за оперативна намеса, а хоспитализацията се извършва по конкретен повод- остро състояние заплашващо живота, включително и при поставена диагноза, а в случая не е била поставена диагноза поради посочените по- горе причини. Именно поради недовършване на диагностичния процес и неразвитата клинична картина на остър хирургичен корем към 01.02.2008 год., макар вероятно перитонитът да е бил в ход, диагноза не е била поставена според експертите, но намират, че консултацията с гинеколог е правилната стъпка за поставянето на диагнозата. Наред с това експертите сочат определени пропуски при извършения преглед в С. отделение – необсъждане на резултатите от медицинските изследвания, тъй като към 01.02.2008 год. показателите от кръвно- газовия анализ са били значително извън нормата и говорят за едно увредено състояние, д-р М. не е отразил какво е установил, не е интерпретирал изследванията и какви други допълнително е предвидил, назначената от него устно консултация с гинеколог и отказа на пациентката да бъде прегледана от такъв в болницата, с уточнението че на практика документацията никъде не се води детайлно. Всичко това според експертите сочи на недостатъчни усилия за уточняване на диагнозата, независимо от несъдействието на пациентката. Въпреки това отбелязват, че към момента не е имало развита доказателствена клинична симптоматика на перитонита и показания за оперативно лечение, като мотивират с обстоятелството, че дори на следващия ден диагнозата е била поставена трудно, поради характеристиката и еволюцията на сепсиса- остър към свръхостър. Експертите уточняват, че неясната причина за клиничната симптоматика е предполага т.нар.“широка хоспитализация“, която се прилага за неясни случаи и създава повече възможности за диагностициране и лечение, но подобно решение не е било в правомощията на д-р М. без консултация с шефа на екипа, а до такава не се е стигнало поради прекъсване на диагностичния процес. Дават становище, че не е възможно да се направи категорично заключение, че хоспитализацията на пациентката на 01.02.2008 год. би предотвратила фаталния изход на протичане на заболяването. В този смисъл обобщават, че не намират убедителни доказателства за причинна връзка между действията на д-р М. настъпилата смърт на П. Д. Цитираното заключение е пълно, ясно, непротиворечиво и обосновано, поради което апелативната инстанция го приема изцяло.

В края на анализа на заключенията на съдебномедицинските експертизи следва да се подчертае, че всички вещи лица, общо 7 лекари – акушер – гинеколози, хирурзи и патолози, са единодушни, че причината за смъртта на пострадалата Д. е било заболяването й стрептококов сепсис, което през целия период на развитието си не е имало ясна клинична изява, твърде късно е било диагностицирано и поради липсата на своевременно и адекватно антибиотично лечение е довело в развитието си до мултиорганна недостатъчност, а извършената на 02.02.2008г. оперативна интервенция не е могла да спаси живота на пациентката, дори и при по-радикална гинекологична операция – хистеректомия, а при осъществяване на оперативните процедури един ден по-рано – на 01.02.2008г., не може категорично да се заключи, че фаталният изход е могъл да бъде избегнат.

Както решаващия съд, така и настоящата въззивна инстанция подложи на преценка множество документи, приложени по делото като писмени доказателства и цитирани по- горе. Същите не се оспорват от страните и са приобщени към доказателствената съвкупност по надлежния процесуален ред чрез прочитането им. От съществено значение сред медицинските документи са приложените в оригинал история на бременността и раждането №1097/14.01.2008г., ведно със съдържащите се в нея документи - температурен лист за 14, 15, 16 и 17.01.2008г., карта за профилактика на бременността, наблюдение на бременната, резултати от хематологично изследване от 15.01.2008г., епикриза на родилка, клинико-лабораторен минимум при изписване / т.2, л.3 – 23 от ДП /, история на заболяването №2997/02.02.2008г. ведно със съдържащите се в нея документи - температурен лист за 02.02.2008г., анамнеза, обективно състояние и наблюдение на болната, микробиологично изследване на гной, резултат от рентгенологично изследване на абдомен, резултат от рентгенологично изследване на ПОС, рентгенологично изследване на бял дроб, резултати от ехографски изследвания, талон за консултация с хирург, талон за консултация с АГ – д-р Д. , лист за предоперативната анестезиологична консултация, анестезиологичен лист, оперативен протокол №100/02.02.2008г., аутопсионен протокол №14/04.02.2008г., резултати от хематологично изследване от 01.02.2008, 02.02.2008г. и 03.02.2008г., искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №520, искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №521, епикриза към ИЗ №2997 /т.2, л. 25 – 92 от ДП/, както и заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване биопс №№522, 526,523, 524,525 /т.1, л.176 от ДП / и заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване биопс №527 /т.1, л.177 от ДП /.

Съдържащите се в история на бременността и раждането документи установяват нормално и без оплаквания протекла бременност на пострадалата Д. , че родоразрешението на 14.01.2008г. е било по естествен път и след приложена епизотомия, изследването на кръвта на 15.01.2008г. установило повишени стойности на левкоцитите – 16.3 х 10 на девета степен, че на 16.01.2008г. температурата на родилката се покачила на 38.2 градуса, на 17.01.2008г. родилката била изписана, като било отбелязано добро общо състояние, афебрилна и съвет за гърдите, а на температурния лист била отбелязана температура 36.6 градуса. Приложената в оригинал карта за профилактика на бременността / т.2, л. 14 от ДП / на бременната Д. установява, че последната е отказала срещу подпис гинекологичен преглед по време на бременността, което е препятствало вземането на гинекологичен материал / влагалищен и цервикален секрет / за микробиологично изследване и резултат от него.

От документите в историята на заболяването №2997/02.02.2008г. е видно, че на 02.02.2008г., в 10.20 часа, пострадалата Д. е била приета по спешност в хирургичното отделение на МБАЛ „Б” АД, като е била изпратена от спешното отделение с диагноза субилеус. Приемащият и лекуващ лекар – хирург, св. д-р М. , поставила диагноза тотален перитонит, установила силно увредено общо състояние на пациентката, учестено дишане и кръвно налягане 60/40, корем – дифузно болезнен при палпация, с данни за перитонеално дразнене. Листът за предоперативна анестезиологична консултация на св. д-р К. установява ускорен пулс – 145 удара в минута.

Рентгенологичното и ехографското изследване на ПОС и пикочен мехур от 02.02.2008г. /т.2, л.44, л.45 и л.46 от ДП/ установяват оптимално изпълнен пикочен мехур, липса на патологични промени в паренхимните органи в абдомена, както и липса на свободно подвижна течност в абдомена. Снимките – 6 броя от ехографското изследване /т.2, л.46 от ДП/ установяват, че те са били направени на посочената дата от 08.06.42 часа до 08.08.24 часа.

Лабораторното изследване на кръвта на пострадалата от 01.02.2008г. / т.2, л.70 от ДП / установило стойност на левкоцитите в норма – 4.7 х 10 на девета степен. Лабораторното изследване на кръвта на от 02.02.2008г. / т.2, л.64 от ДП / установило изключително ниска стойност на левкоцитите – 0.5 х 10 на девета степен. Лабораторното изследване на кръвта след операцията - на 03.02.2008г., в 06.00 часа / т.2, л.72 от ДП / установило повишаване на левкоцитите близо до минималната референтна стойност – 3.3 х 10 на девета степен, а следващото изследване на същия ден в 09.00 часа /т.2, л.66 от ДП / установило стойност на левкоцитите в норма – 6.1 х 10 на девета степен.

Микробиологичното изследване на гной от 06.02.2008г. / т.2, л.37 от ДП / установило, че се изолира аеробна флора – Streptococcus pyogenes /Стрептококус пиогенес /.

Историята на заболяването №2997, част „Наблюдение на болния” /т.2, л.31 - 34/ удостоверява всички извършени консултации, терапевтични манипулации и интервенции, осъществените интензивни лечебни мерки, промяната в състоянието на пациентката Д. на 02.02. и 03.02.2008г. и настъпилата й смърт в 13.20 часа на 03.02.2008г.

Оперативен протокол №100 от 02.02.2008г. / т.2, л.59 от ДП /, написан и подписан от оператора св. д-р М. установява поставените от нея диагнози – тотален перитонит, Дъгласов абсцес, тубоовариален абсцес, извършените по време на операцията терапевтични манипулации и интервенции – лапаротомия, аспирация на гной, апендектомия, лаваж и дренаж на коремната кухина, както и извършените интервенции от лекарите - гинеколози – д-р Д. д-р Д. ревизия на матката, дясна аднексектомия и частична резекция на ляв яйчник.

Издадената въз основа на историята на заболяването №2997 епикриза /т.2, л.77-78 от ДП/ установява поставената на пострадалата Д. клинична диагноза - Тубоовариален абсцес; Перитонитис тоталис; Интерстициален абсцес, както и оперативната интервенция, настъпилите усложнения – двустранна бронхопневмония, остра дихателна недостатъчност, остра сърдечно-съдова недостатъчност, смъртния изход от заболяването.

Заверено копие от аутопсионен протокол №14 от 04.02.2008г. / т.2, л.61 от ДП /, съставен и подписан от св. д-р С. , установява поставената от нея патологоанатомична диагноза: сепсис; кръвен застой и дегенеративни промени във вътрешните органи; кръвоизлив в белите дробове; септична слезка; хепатомегалия с дегенеративно-некротични промени дифузно в черния дроб; червен хиперплазирал костен мозък; цианотична матка с макроспоски видими абсцеси в цялата дебелина на стената, включително субсерозно; леви аднекси – след парциална резекция на яйчника – субакутен ендоспалгинит; гноен миоспалгинит; септични емболи в стената до серозата; мозъчен оток; остра бъбречна недостатъчност от надбъбречен тип /хипосекмична/; лека дилатация на двете сърдечни половини. Същият документ удостоверява направените при аутопсията констатации на всички органи, в това число на матката, както следва: „Матката се намира цианотична, мековата, по големина съответства на стадия на постпарталната инволуция; виждат се фибринозни материи по задната й повърхност /хистологично се намират некротични материи в cavum uteri със смесено клетъчен възпалителен инфилтрат; в стената до и в серозата – дилатирани съдове, изпълнени със сегментоядрени неутрофилни левкоцити; в стената се намират пръснати възпалителни инфилтрати. Раната от епизотомията е спокойна.”

Искането за хистологично изследване и резултат от такова изследване №520/ т.2, л.62 от ДП / с предмет апендикс установява гнойно фибринозен периапендицит.

Искането за хистологично изследване и резултат от такова изследване №521/ т.2, л.63 от ДП / с предмет част от оментит установявя гноен оментит.

Заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №522 / т.1, л.176 от ДП / с предмет част от ляв яйчник установява фоликуларни кисти, лмфен и кръвен застой, инволуиращо жълто тяло, възпалителни инфилтрати.

Заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №526, 523 / т.1, л.176 от ДП / с предмет десни аднекси установява гноен ендомио-перисалпингит, а №№524,525 с предмет материали от яйчник установило фоликуларни кисти, изразен едем и кръвен застой, дилатирани съдове, препълнени със сегментоядрени левкоцити; огнищни сегментоядрени инфилтрати и гнойнофибринозен периоофорит.

Заверено копие от искане за хистологично изследване и резултат от такова изследване №527 / т.1, л.177 от ДП / с предмет материала, иззет при кюретаж на матката установява некротична тъкан с морфология на некротично променена децидуа, със смесено клетъчен възпалителен инфилтрат; късчета ендометриум със субакутен ендометрит и субакутен миометрит.

Талон за резултати, заключения и препоръки на специалисти / т.2, л.49 от ДП / установява резултата и заключението от консултацията на пациентката Д. с акушер – гинеколог, извършена на 02.02.2008г. от подс. Д. около 600 мл концентрирана урина, от влагалищно туше – състояние след раждане, няма данни за гинекологично заболяване в момента”.

Талон за резултати, заключения и препоръки на специалисти, т. нар. „зелен талон” / т.2, л.50 от ДП / установява консултация на пациентката Д. с хирург – „Двукратно дефекирала днес. Повръща. Фебрилис. Корем – мек, неболезнен. Няма данни за ОХК.” Талонът съдържа подпис на консултиращия специалист – хирург, но не съдържа неговото име и дата на провеждане на консултацията. В съдебно заседание на 12.05.2011г. /т.1, л.154 от НОХД №127/2011г./ съдът е предявил на подс. М. посочения талон, за който подсъдимият заявил, че този документ е бил написан от него, с изключение на имената и годините на пациентката. Заявил също, че подписът върху документа бил негов.

Медицинско направление / т.2, л.51 от ДП / и снимка от ехография /т.2, л.47 от ДП/ установяват резултатите от гинекологичния преглед и ехографското изследване на пациентката Д. , извършени на 21.01.2008г. от св. д-р С. дадените от нея предписания – „матка – 9мм, Дурацеф 2 х 1 на 12 ч., пристягане на гърдите, Бромокриптин 2 х 1 на ден”.

Заверено копие от амбулаторен лист №54 от 01.02.2008г., издаден от д-р С. /т.1, л.174 от ДП/, удостоверява посещението на пострадалата Д. при посочения лекар, поставената диагноза – „остра инфекция на горните дихателни пътища с множествена и неуточнена локализация”, установеното обективно състояние на пациентката – „увредено общо състояние, език сух, обложен, палпаторна болка в епигастриа и дясно подребрие”, както и назначената консултация с хирург.

Заверено копие от амбулаторен лист №520 от 01.02.2008г., издаден от д-р В. /т.1, л.162, л.181, т.2, л.85 от ДП/ удостоверява посещението на пострадалата Д. при посочения специалист – хирург, установеното от лекаря обективно състояние на пациентката – „корем – мек, палпаторно болезнен по хода на д.латерален канал, перисталтика – вяла, неефективна”, поставената диагноза –„Паралитичен илеус и непроходимост на червата без херния”, назначените изследвания чрез техните кодове, както и издаденото направление за хоспитализация на пациентката /т.1, л.182 от ДП /.

Заверено копие от амбулаторен журнал на С. отделение при МБАЛ „Б” АД / т.1, л.194-195 от ДП / удостоверява вписването на пациентката Д. под амб. №3169 на 01.02.2008г., поставената й диагноза гастродуоденитис, в 14.30 часа консултация с хирург до 15.10 часа, както и вписването на пациентката под амб. №3346 на 02.02.2008г. в 07.40 часа, поставената й диагноза субилеус, приемането й в хирургично отделение.

Заверени копия от трудови договори и длъжностни характеристики /т.3, л.105, л.106-109, л.110, л.111-114, л.117-124 от ДП/ установяват заеманите от подсъдимите през месец февруари 2008г. в МБАЛ „Б” АД длъжности на лекари - подсъдимите д-р Д. д-р Д. заемали длъжността „акушер-гинеколог”, а подс. д-р М. лекар – „ординатор” в Хирургично отделение с детски и съдов сектор.

Приложеното писмо на РЦЗ – Б. изх. №15-00-31/18.06.2008г. до Министерството на здравеопазването /т.1, л.221-223 от ДП/, съдържа констатациите на комисията, назначена за извършване на проверка по повод тъжбата на св. Е. смъртта на съпругата му – пострадалата Д. Видно е, че в нарочната комисия за проверка на случая е бил включен и проф. д-р И. като републикански консултант по акушерство и гинекология. Това обстоятелство не дава основание за отвеждане на осн. чл.148 от НПК на посочения лекар като вещо лице в състава на назначената по делото съдебномедицинска експертиза и не изисква задължително и цялостно игнориране на експертните заключения, изготвени с неговото участие на това основание. По-горе съдът изложи съображения, защо не кредитира експертни изводи на вещите лица от досъдебното производство и се довери на тези изготвени по последната повторна тройна СМЕ в хода на настоящото въззивно производство. Що се отнася до цитираното писмо, въззивният съд дължи да отбележи, че макар и същото да е годно писмено доказателство в този процес, му се довери частично и цени само тези констатации на въпросната проверяваща комисия, които не противоречат на кредитираното заключение на повторната тройна СМЕ от въззивното съдебно следствие.

Въззивната инстанция, както и решаващия съд извърши оценка и на останалите документи, съдържащи се в делото и приобщени като писмени доказателства, като прие, че те отговарят на изискванията на процесуалните норми да бъдат годни доказателства в наказателното производство. Ето защо ги кредитира и цени с оглед тяхното действително съдържание, като ги ползва при извеждане на фактическите и правни изводи по висящия спор.

За изясняване на относимите към спора обстоятелства и поради недостатъчно задълбочен, всестранен и пълен анализ на гласните доказателствени средства от решаващият съд, въззивната инстанция, за да отстрани този недостатък, извърши своя оценка на свидетелските показания и обясненията на подсъдимите, като обсъди и съпостави същите както по между им така и с приложените по делото писмени доказателства и заключението на експертите от последната повторна тройна СМЕ. Правилно окръжният съд условно е разделил свидетелските показания на две групи- на близки на пострадалата Д. и на медицински лица, участвали в консултирането и лечението по повод раждането и последвалото заболяване на пострадалата, както и при аутопсията на трупа й.

В първата група свидетели се включват родителите на пострадалата Д. – И. И. ов и И. ка И. ова и нейният съпруг –. . Като нейни най- близки хора, те са били почти непрекъснато с пострадалата, след изписването й от родилното отделение, поради което са пресъздали непосредствените си впечатления за нейното недобро здравословно състояние и спомените си за случилите се събития. В показанията си те съобщават, че през първата седмица след раждането пострадалата е поддържала висока температура – над 38 градуса, поради което се обърнали за помощ от акушерката й, присъствала при раждането, св. Н. , за дадените от последната съвети при посещението в дома им, за оказаното от нея съдействие за консултация и преглед при св. д-р Д. , участвала при раждането, за добрите резултати от този преглед и дадените от лекарката препоръки. Разкриват данни за изключително тежкото здравословно състояние на П. Д. през последните дни от живота й и за положените от тях усилия в търсенето на медицинска помощ за спасяването й.

Свидетелят Е. Д. съпруг на пострадалата, е съобщил подробности от нейните оплаквания – че още след изписването й от родилното отделение имала болки ниско долу в корема, но не можела да прецени откъде идвала болката, че след първия гинекологичен преглед, извършен след раждането от д-р Д. , е получила силно генитално кървене, а през нощта на 02.02.2008г., около 02.00 – 02.30 часа, му се оплакала, че коремът й се подува.

Подробни и последователни са показанията на бащата на пострадалата – св. И. , който посочил точните дни на някои случили се събития, имащи важно значение за изясняването на спора. С категоричност той съобщава, че след изписването на дъщеря му от родилното отделение, в понеделник на 21.01.2008 год. - ден съвпадащ с удостоверената в медицинското направление дата /т.2, л.51 от ДП /, тя е посетила кабинета на предпочитания от нея гинеколог – св. д-р С. . Отбелязал е, че пострадалата била ходила при тази лекарка няколко пъти на прегледи и консултация по време на бременността. Съобщил, че посочената лекарка е предписала на пострадалата антибиотик и стягане на гърдите, за спиране на кърмата, които указания били изпълнени от пострадалата. Споделил, че дъщеря му П. имала голямо доверие на св. д-р К. , за която знаели, че разполагала с най-добрата медицинска апаратура, дори забелязал, че тя се завърнала доволна от прегледа при въпросния гинеколог. Категорично е заявил в съдебно заседание на 11.05.2011г., че през седмицата, през която дъщеря му пиела редовно антибиотика, не е поддържала висока температура /т.1, л.141 гърба – 142 от НОХД №127/2008г./. Показанията на св. И. , че денят, в който дъщеря му отново започнала да повишава температурата и да се влошава – повръщала и получила разстройство, бил вторник и по негова молба св. д-р В. дошла в дома им да я прегледа, съвпадат с тези на св. д-р В. , която е заявила, че във вторник е прегледала П. в дома й, при което установила зачервено гърло и й изписала Хюмексгрип и Цетебе. При съпоставяне на вторника от края на мес. януари с годишния календар за 2008г., се установява, че това е била датата 29.01.2008г., когато в действителност е започнало сериозно да се влошава здравословното състояние на пострадалата, както са приели и вещите лица от последната повторна тройна СМЕ на стр. 45 от заключението. Свидетелят И. И. ов категорично е заявил, че до деня на посещението на д-р В. в дома им - вторник, антибиотикът, който препоръчала д-р К. , вече бил консумиран, след което дъщеря му продължила да взема само изписаните от д-р В. лекарства, но не и антибиотик /т.1, л. 142 от НОХД №127/2008г. /. Същият е съобщил, че през следващите дни – сряда и четвъртък, здравословното състояние на дъщеря му не се подобрявало, въпреки, че приемала предписаните от д-р В. лекарства, поради което информирал лекарката по телефона за това. В съдебно заседание на 11.05.2011г. св. И. е описал в детайли видимите белези от влошаването на състоянието на дъщеря си в петък /01.02.2008г./- че е много отпаднала, лесно се уморявала, почти през цялото време лежала и била бледа, като тази бледост постепенно се увеличавала /т.1, л. 142 от НОХД №127/2008г. /. Този свидетел е разказал подробно за случилите се събития на 01.02. и 02.02.2008г., тъй като придружавал дъщеря си, заедно със съпруга й – св. Д. , в болницата. Последователно и точно изредил лекарите, които на въпросните дати са консултирали и преглеждали пострадалата – посещението при близката им лекарка св. д-р В. , която от своя страна ги насочила и придружила до кабинета на хирурга св. д-р В. , като последният назначил изследвания на кръв, урина, и рентгенова снимка, а след запознаване с резултатите от тях издал направление за Спешното отделение. Свидетелят И. ов съобщил, че дъщеря му не могла да отдели урина за назначеното изследване. Заявил, че в Спешното отделение дъщеря му влязла сама при дежурния лекар – св. д-р А. , който назначил консултация с хирург. Изказал учудването си, когато разбрал, при излизането на дъщеря му от спешния кабинет, че няма да я приемат в болницата и лично разговарял по този въпрос с лекаря – д-р А. . Последният му обяснил, че такава била преценката за момента и в случай на усложнения, пациентката следва да дойде на другия ден, като предписал с рецепта лекарства за домашно лечение. Свидетелят И. ов посочил и причината, поради която отказал да заведе П. при д-р В. да я прегледа отново- нейната голяма отпадналост и безсилие. Същият пресъздал в детайли повторното им посещение в спешното отделение сутринта на следващия ден – 02.02.2008г., когато отново бил дежурен св. д-р А. , в чийто кабинет влязъл заедно с дъщеря си, която вече била много зле. Съобщил, че д-р А. отново извикал за консултация дежурния хирург, който прегледал П. , но не могъл да установи причината за тежкото й състояние. Отбелязал, че дежурната медицинска сестра в спешното отделение била същата, която била там и предния ден и която сега му казала, че след като дъщеря му е родилка, то следва да я прегледа гинеколог. Той възразил на думите на сестрата, изтъквайки тежкото положение на дъщеря си и трудността да се намери гинеколог в почивния ден. Казал на дежурния хирург, макар и да не си спомнял името му, че П. не е уринирала 24 часа, като при тази информация хирургът назначил ехографско изследване на отделителната система, което установило събрана течност. Тъй като бил разтревожен от опасността дъщеря му отново да не бъде приета в болницата и виждайки трудността на лекарите да поставят диагноза, потърсил съдействието на своя познат лекар – св. д-р К. , който се отзовал на молбата му. Съобщил, че преди да бъде приета в хирургичното отделение дъщеря му била изпратена при гинеколог и й бил направен гинекологичен преглед, но не си спомнял името на гинеколога и резултата от прегледа. Научил от зет си – св. Д. , че д-р М. прегледала П. и установила перитонит, изискващ спешна операция. Споделил ясния си спомен за момента след операцията, когато за последен път видял дъщеря си жива – тя била контактна, но в много тежко състояние и на следващия ден по обяд починала. Показанията на свидетелите И. , И. ка И. ова и Е. Д. са последователни, непротиворечиви, категорични и логични. Същите съвпадат с останалите гласни и писмени доказателства, поради което следва да бъдат кредитирани като достоверни. Обстоятелството, че тези свидетели участват в този процес като частни обвинители не може да послужи като единствено основание за игнориране на техните показания.

Във втората група свидетели – медицински лица, участвали в консултантските и лечебни процедури по повод раждането и последвалото заболяване на пострадалата, както и при аутопсията на трупа й, се включват свидетелите П. , С. М. , Г. З. , В. И. ов, Л. А. , И. Г. , К. Д. , Р. А. , С. К. , Ц. Л. П. , С. В. , И. К. , Д. М. , Д. Л. , З. Т. , Н. К. , П. С. , П. С. – П.

От съществено значение за изясняване на обективната истина са показанията на св. П. , които решаващият съд не е обсъдил, като в мотивите си единствено отбелязал, че не приема становището й, според което източникът на инфекцията е матката, тъй като то имало експертен характер. Свидетелката С. е лекар – патолог, който е направил аутопсия на трупа на пострадалата Д. и е отразила констатациите си в съставения от нея аутопсионен протокол №14/02.02.2008г. Показанията на тази свидетелка, депозирани на съдебното следствие, са много подробни и пресъздават непосредствено възприетите от нея състояния на органите на починалата Д. Същата е пояснила, защо дадената от нея и вписана в аутопсионния протокол патологоанатомична диагноза - сепсис; кръвен застой и дегенеративни промени във вътрешните органи, се различава от клиничната диагноза, вписана в епикризата на починалата и оперативния протокол – тотален перитонит, Дъгласов абсцес, тубоовариален абсцес. Тя е заявила, че възприетите от нея при аутопсията промени на левия яйчник и лявата тръба сочели на подостър възпалителен процес, който бил с давност най-малко две седмици и повече от възникването на промените в лигавицата на тръбата, а тази констатация й дала основание да приеме, че същите промени са били настъпили и в отстранените при операцията десен яйчник и дясна тръба. Категорична била, че възпалителният процес в гениталиите не бил от пет – шест дни и в никакъв случай не бил хроничен, за да доведе до формирането на тубоовариален абсцес. Заявила, че състоянието на матката също указвало на подостър възпалителен процес с подобна давност, както при яйчниците и маточните тръби. Според св. С. , находката в матката сочела, че това било първичното огнище на сепсиса, а яйчниците и тръбите били вторично засегнати от гнойния процес в матката, като инфекцията се е предала по кръвен /чрез кръвообръщението/ и по лимфен път.стно описала промените в матката, които е установила при външния й оглед и е отразила в аутопсионния протокол – „матката се намира цианотична, мековата, съответстваща на стадия на инволуцията по големина”. Обяснила също, че по време на аутопсията е използвала метода на срезна повърхност, като направила множество срезни повърхности на маточната стена, намерила макроскопски видими абсцеси, които описала в аутопсионния протокол. Отбелязала, че промените в матката, които тя е видяла в срезна повърхност, не можели да се видят външно /т.1, л.152 гърба от НОХД №127/2011г./. Отрекла клиничната диагноза на хирурзите за тотален перитонит и Дъгласов абсцес, които изисквали по-продължителен по време възпалителен процес, реакция на париакалния перитонеум и на околните тъкани, развита фиброза, каквито тя не е установила при аутопсията. Категорична била, че не е намерила такива промени в околните тъкани, които да указват на разграден стар Дъгласов абсцес, какъвто приели хирурзите. Обосновала становището си за прясно и скорошно излята гной в Дъгласовото пространство /Дъгласовата кухина/, която хирурзите успели да отмият и почистят, точно защото тя е била излязла от органите наскоро. Обяснила липсата на гной в Дъгласовото пространство и в коремната кухина по време на аутопсията както със щателния лаваж, направен от хирурзите по време на операцията, така и с факта, че след това не се е образувала нова гной в органите. Съобщила констатациите си за известни промени в лигавиците на червата, каквито е имало и във всички други органи, но била категорична, че външните покривки на червата нямали такива промени, които да сочат на хирургично заболяване и на перитонит от хирургично естество. Подчертавайки липсата на възпаление във външните обвивки на коремните органи, които да са секретирали намерената при операцията гной в корема, защитила тезата си за прясно изливане на гной в коремната кухина и наред с това отрекла клиничната диагноза за развит тотален перитонит. Ясно и категорично заявила, че причината за смъртта на пострадалата била ендотоксичен шок от послеродов сепсис. Въззивната инстанция, кредитира показанията на св. д-р С. , като последователни и непротиворечиви. Показанията на тази свидетелка са обективни, защото същата е непредубедена и незаинтересована от изхода на делото и най-вече защото съвпадат с приложените като писмени доказателства резултати от хистологични изследвания №№522, 523, 524, 525, 526, 527, 520 и 521 / т.1, л.176 - 177, т.2, л.62 - 63 от ДП /, както и с изводите по последната повторна тройна СМЕ, с изключение на направения от нея извод, че състоянието на намерената при аутопсията матка категорично сочело, че възпалителният процес е започнал от този орган, че матката е била първичното огнище на сепсиса. Съдът не кредитира този извод, защото той противоречи на обоснованото експертно заключение на последната повторна тройна СМЕ, че не са налице обективни основания да се посочи матката като източник на инфекцията, предвид вида на изолирания причинител на инфекцията, обичайното му обитаване и начина на разпространение, един от които е по кръвен /чрез кръвообръщението/ и по лимфен път, като последния е посочен и от св. С. . Още повече, че експертното заключение е дадено от повече специалисти, от различни области, което представя убедителни аргументи, научно обосновани и кореспондиращи с установените по делото факти, включително и с направените от св. С. констатации в аутопсионния протокол.

А. та инстанция обсъди и показанията на свидетелите хирурзи д-р М. д-р З. , извършили операцията на пострадалата. Същите са споделили преките си впечатления за изключително тежкото общо състояние на пациентката непосредствено преди оперативната интервенция и след нея. Свидетелката д-р М. е съобщила, че при прегледа на Д. установила балониран корем, силно болезнен дифузно, почти без перисталтика, с данни за свободно подвижна течност при перкусия, поради което направила извод за терминален перитонит и взела решение за спешна операция. Споделила, че била впечатлена от шоково ниското кръвно налягане, чиято горна граница била под 80, както и от ливидните петна по долната част на корема и горната част на бедрата, които са характерни за възрастни хора с много тежки заболявания, но не и за млад човек като Д. Съобщила за предписаните от нея вливания на водно-солеви разтвори, за назначените и осъществени консултации с кардиолог и анестезиолог, за потърсеното съдействие и помощ от колегата си св. д-р З. , предвид трудността на случая. Свидетелите д-р М. д-р З. подробно са разказали за извършените от тях действия по време на операцията. Описали особеностите на гнойта, която бликнала от корема на пациентката –гъста, жълта без специфичната миризма и вид на гноен ексудат при чревни, стомашни и други инфекции в коремната кухина. Заявили, че аспирирали около 2 литра гноен ексудат, проверили внимателно всички вътрешни органи, тънки и дебели черва, апендикс, като не установили перфорация или каквато и да е промяна, изискваща хирургична намеса, при което счели, че източникът на инфекцията не е коремен орган. Съобщили, че са установили изменения в слезката и черния дроб, които преценили като септични. Споделили, че направили извод за абсцес от гинекологичен произход, защото видели фибринни /гнойни/ налепи по десния яйчник и дясната маточна тръба, приели находката за разграден Дъгласов абсцес и си я обяснили с набирането на гной в дясната тръба и десния яйчник, която гной след това е напуснала тези органи и се е изляла в корема. Свидетелят д-р З. изказал мнение, че гнойният излив в коремната кухина бил сравнително от скоро, от около 24 часа, предвид липсата на фибринни налепи по червата. На противно мнение била св. д-р М. , която заявила, че Дъгласовият абсцес бил стар, защото в него имало налепи, но не могла да прецени неговата давност. И двамата свидетели видели матката, която възприели по различен начин. Според свидетеля д-р З. , тя изглеждала нормална, като при раждала жена и с размерите, които отговарят на периода след раждането, без налепи и данни за перфорация. Свидетелката д-р М. , признавайки, че не е специалист – гинеколог и не е виждала матка в състояние на инволуция заявила, че според нея матката била малко по-голяма от нормалната, но за жена, която не е родилка. За разлика от колегата си д-р З. , който не установил нищо особено във външния вид на матката, св. д-р М. преценила, че цветът на матката не е обичайния – розов, а серозата й била леко ливидна и решила, че причината за промяната в цвета на този орган бил абсцесът, който бил зад матката. Свидетелката д-р М. също била категорична за липсата на перфорация на матката.

И двамата хирурзи – свидетелите д-р М. д-р З. , потвърдили при разпитите им, че взели съвместното решение да повикат гинеколог за интраоперативна консултация, предвид намерената находка – гноен ексудат, нехарактерен за инфекция на коремни органи и фибринни налепи по десните аднекси, и направеното от тях заключение за гинекологичен произход на инфекцията, чието огнище да са вътрешните гениталии. Съобщили, че първо подс. д-р Д. дошла като дежурен гинеколог за консултация и на нея показали отворения корем на пациентката, в това число половите органи, но не са й споменавали за перфорация на матката. Заявили са още, че подс. д-р Д. за минути сформирала свой екип и дошла заедно с колегата си подс. д-р Д. една акушерка. Споделили, че не са присъствали на извършените от гинеколозите манипулации и интервенции и нямали преки впечатления за тях. Съобщили, че след като гинекологичният екип приключил работата си, те довършили операцията с повторен лаваж на корема, дренаж и затваряне. Спомняли си много добре, че след операцията пациентката е излязла от упойка и била контактна, но състоянието й останало изключително тежко. Показанията на свидетелите д-р М. д-р З. са детайлни и последователни и не създават съмнение в тяхната истинност, тъй като са дадени от незаинтересовани от изхода на спора лица, съвпадат с кредитираното експертно заключение на повторната тройна СМЕ, както и с писмените и гласните доказателства. Предвид на това, настоящата инстанция ги кредитира и споделяйки становището на решаващия съд, намира, че не следва да цени твърдението на св.д-р М. за наличието на стар Дъгласов абсцес с неконкретизирана давност и за уголемена и ливидна на цвят матка, защото това мнение е в явно противоречие с гласните доказателства на всички останали лица, които са възприели матката по време на операцията или на аутопсията, както и с експертните становища на лекарите - вещи лица от последната експертиза.

Решаващият съд е разпитал и третия свидетел, който е видял матката и придатъците й по време на операцията - св. П. , чиито показания не са анализирани в мотивите на първата инстанция.становено е по делото, че св. П. е била операционната акушерка, която е участвала в гинекологичния екип, присъствала е и е помагала на лекарите – гинеколози д-р Д. д-р Д. по време на извършените от тях манипулации и оперативни интервенции. Свидетелката П. категорично е заявила, че липсвали външни белези на възпалителни процеси в матката /т.1, л.289 гърба от НОХД №127/2011г./, като уточнила, че макар да не е лекар – гинеколог, има професионален опит като акушерка и по повод на работата си като такава е присъствала и помагала на лекарите при гинекологични операции, по време на които е виждала и знае как изглежда възпалена матка. Съобщила, че техният екип първо е направил оглед на матката, маточните тръби и яйчниците, за да установи гинекологичния проблем. Спомняла си, че д-р Д. е направила ревизия на матката, както и че при операцията бил отстранен яйчник, който бил възпален. Съдът намира, че липсва основание за недоверие към твърденията на св. П. , въпреки служебната й зависимост от подсъдимите д-р Д. д-р Д. , тъй като същите съвпадат с останалите кредитирани доказателства – гласни и писмени, поради което настоящата инстанция ги цени напълно като достоверни.

Решаващият съд в оскъдния си доказателствен анализ не е обсъдил показанията на свидетелите д-р Д. , д-р А. д-р К. , като този пропуск в мотивите на първоинстанционната присъдата следва да бъде отстранен от въззивният съд. Посочените свидетели са лекарите – гинеколози, които са извършили гинекологични и ехографски прегледи на пострадалата Д. след раждането, като д-р А. е извършил само ехографски преглед, а гинекологичен преглед е извършила и д-р Д. , чиито обяснения като подсъдима ще бъдат коментирани по-долу. Те съобщават за направените от тях констатации при прегледите, като и тримата гинеколози са категорични, че по време на същите са установили нормален за след раждане гинекологичен статус – нормални размери на матката и маточната кухина, които били съответни на стадия на инволуция, яйчниците били без промяна, лохиите били обичайни и немиризливи, епизотомията била спокойна, липсвали данни за останали плацентарни части в маточната кухина, липсвали също данни за възпаление на гениталиите, включително за развитие на сепсис, които да обосноват хоспитализиране на Д. и приложението на интензивна антибиотична терапия с комбинация от антибиотици. Наред с това, същите гинеколози единодушно споделили, че намерили като причина за поддържаната висока температура у родилката Д. задържането на кърма в млечните жлези, тъй като гърдите на жената били напрегнати, а и в акушерската практика това била най-често срещаната причина за повишена температура у родилките. Предвид на това те не са назначили каквито и да е било изследвания и не са търсили други възможни фактори, причиняващи фебрилитет. Тримата гинеколози – д-р Д. , д-р А. д-р К. достигнали до един и същи извод, че следва да се спре кърмата на пострадалата, като й дали съвет за това, а д-р К. предписала на родилката да приема медикаменти за тази цел, която била постигната, но не допринесла за елиминиране на високата температура, освен временно, поради назначения от д-р К. антибиотик Дурацеф, който пострадалата изпила. Тримата свидетели категорично установяват поддържането на високата температура у пострадалата, търсената от нея по този повод лекарска помощ, затаената от нея информация за получено обилно генитално кървене след първия гинекологичен преглед, извършен след раждането, отсъствието на клинични изяви за възпалителен процес в гениталиите на родилката, липсата на назначени от гинеколозите лабораторни и микробиологични изследвания на кръв и на лохиален секрет, респективно на резултати от такива изследвания. Показанията на св. д-р Д. установяват негативното отношение на пострадалата Д. към гинекологичните прегледи и нейното нежелание да й бъдат извършени такива. Предвид липсата на противоречия в показанията на свидетелите - д-р Д. , д-р А. д-р К. съответствието на същите с останалите кредитирани гласни доказателствени източници, както и с наличната медицинска документация, въззивната инстанция им гласува доверие, като съобрази известната заинтересованост на св. д-р Д. , която в предходен етап на процеса е била привлечена като обвиняема по делото. Въззивният съд цени и прие показанията на св. д-р Д. , касаещи разглежданите понастоящем обвинения, за искрени, защото тя не е отрекла, че недопустимо е подписала епикризата за изписването на родилката Д. предварително, без да бъде сигурна, на коя дата ще се случи това и дали ще бъдат налице всички изискуеми за това медицински критерии, в това число липса на фебрилитет през последните 48 часа.

Показанията на св. Н. , дадени в съдебната фаза и тези от досъдебното производство, приобщени по реда на чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК, са близки по съдържание с коментираните по – горе показания на гинеколозите д-р Д. , д-р А. д-р К. . Свидетелката К. е избраната от пострадалата Д. акушерка, която е присъствала при осъществено по естествен път раждане заедно с д-р Д. . Тя е и първото медицинско лице, на което родилката Д. на третия ден след раждането – 16.01.2008г., се е оплакала от висока температура. Свидетелката К. споделила, че е посетила Д. още в родилното отделение по повод покачването на температурата й, прегледала гърдите й, които били напрегнати, помогнала й да ги изцеди и констатирала спадане на температурата. При тези обстоятелства приела, че причина за високата температура била задържането на кърма в млечните жлези, което било често срещано явление при родилките. Спомняла си, че в деня на изписването Д. й се обадила по телефона и й казала, че всичко било нормално в състоянието й и се прибирала у дома. Същата е отбелязала, че един или два дни след изписването родилката Д. отново я потърсила по повод повишена температура, поради което тя я посетила в дома й, отново й помогнала да изцедят напрегнатите с кърма гърди и вследствие на това температурата се нормализирала. Свидетелката К. съобщила, че е прегледала матката на родилката чрез пипане на корема отгоре, при което установила, че тя била много добре контрахирана, установила също спокойна епизотомия. Заявила, че е съдействала на пострадалата да бъде прегледана от д-р Д. , която е водила раждането. Показанията на св. К. установяват повишаването на телесната температура у пострадалата още по време на престоя й в родилното отделение и конкретно в деня преди изписването й, временното нормализиране на температурата вследствие изцеждането на кърмата от гърдите, персистирането на високата температура и липсата на изяви за наличието на гинекологично заболяване при родилката. Въззивният съд цени показанията на св. К. , които намери за достоверни, тъй като те съответстват на кредитираните гласни и писмени доказателствени средства, както и на заключението на последната съдебно медицинска експертиза, разкриващо отсъствието на ясна клинична картина досежно развилата се инфекция в пострадалата.

Въззивната инстанция обсъди и показанията на свидетелите д-р С. , д-р В. , както депозираните в първоинстанционното съдебно следствие, така и тези дадени в досъдебното производство и прочетени от съда по реда на чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК. Това са лекарите, които на 01.02.2008г. са установили тежко общо състояние на пострадалата Д. , подут, разлят корем, болезнен ниско долу, голяма бледост, отпадналост и узнавайки за наличие на разстройство и повръщане, преценили, че има страдание от компетентността на хирург.

Свидетелката д-р В. е първият лекар, който е прегледал пострадалата през последвалия нов период на фебрилитет, започнал на 29.01.2008г. след приключилия шестдневен прием на антибиотика Дурацеф, предписан от св. д-р К. за предотвратяване инфекция на млечните жлези. Свидетелката д-р В. , специалист по белодробни и вътрешни болести и близка позната на семейството на пострадалата, съобщила, че по време на първия преглед, осъществен в дома на пациентката, е установила само зачервено гърло и предвид обявената грипна епидемия, приела това за единствената възможна причина за високата температура, поради което предписала Хюмексгрип и Цетебе, но не и антибиотик. Споделила, че била изненадана от бързо влошилото се за два дни здравословно състояние на П. , която била изключително бледа, безкрайно отпаднала, много изтощена и искала да легне.точнила, че най-голямо впечатление й направил огромния разлят корем, който й дал основание да насочи пациентката към хирург и дори лично я завела в кабинета на хирурга - св. д-р И. . Същият на разпитите си потвърдил назначените от него лабораторни изследвания на кръв, урина и рентгенография. Споделил, че след като се запознал с резултатите, не могъл да постави точна диагноза за хирургическо заболяване. Категоричен бил обаче, че състоянието на пациентката Д. , която се движела на собствен ход и не била превита на две, не било диагностицирано от него като остър хирургичен корем. Но все пак, с оглед вида на корема и болките в него, преценил, че пациентката била за клинично наблюдение, поради което й издал направление за хоспитализиране и я изпратил в спешното отделение с диагноза паралитичен илеус. Показанията на св.д-р И. ов за повишени стойности на левкоцитите, дадени на досъдебното производство и макар приобщени в съдебната фаза на основание чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК, правилно са били ценени от първостепенния съд, не само защото в съдебното следствие свидетелят е съобщил за резултати от изследване на кръв, сочещи на стойности на левкоцитите в норма, но най-вече защото досъдебните показания явно противоречат на приложеното като писмено доказателство изследване /хематология/ от 01.02.2008г. / т.2, л.70 от ДП/, което категорично установява стойност на левкоцитите от 4,7, при референтни стойности от 3,5 до 10,5. Съдът правилно е игнорирал като недостоверни и показанията на св. д-р В. , която заявила на досъдебното производство за установена от нея при палпация увеличена матка при пострадалата, тъй като посочената лекарка не е специалист – гинеколог и такива данни за състоянието на матката не се установяват от кредитираните гласни и писмени доказателства.

От показанията на св. д-р Л. , се установява, че същият е бил дежурен лекар в Спешното отделение на 01.02.2008г. и 02.02.2008г., когато пострадалата Д. е посетила отделението, съответно в 14.30 часа на първия ден и рано сутринта на втория ден. Свидетелят е съобщил за направените от пациентката Д. оплаквания за висока температура, болки в корема, повръщане и разстройство. Описал вида й - бледа, отпаднала, в увредено общо състояние, както и, че била в съзнание и дошла на собствен ход. Заявил, че не е диагностицирал състоянието й като остър хирургичен корем, както и, че самият той, като лекар – ординатор в спешно отделение, нямал правомощието да хоспитализира пациентката в хирургичното отделение, въпреки представеното от нея направление за хоспитализация, издадено от хирург в доболничната помощ, поради което поискал консултация с хирург от хирургичното отделение. Спомнил си, че при първото посещение на пациентката подс. д-р М. дошъл в спешното отделение като дежурен хирург, но не е присъствал на проведената от него консултация, поради което не могъл да съобщи подробности за нея. Сигурен бил, че дежурният хирург не е издал направление за хоспитализиране на пациентката в хирургично отделение и такова не било осъществено в първия ден на посещението й. Заявил, че той се е запознал с резултата от консултацията с хирурга – подс. д-р М. , който не е открил данни за остър хирургичен корем. Потвърдил, че лично той е изписал на пациентката лекарства против стомашно-чревно разстройство, с оглед нейните оплаквания и резултатите от направените изследвания и тя била изпратена за домашно лечение. Потвърдил също, че на следващия ден сутринта отново е посрещнал пациентката, отново й назначил консултация с хирург, който този път бил д-р Г. я хоспитализирал с диагноза субилеус. Потвърдил прочетените му досъдебни показания, в които заявил, че на 02.02.2008г. е назначил на пациентката Д. ехографски изследвания и рентгенография на коремни органи, както и консултация с гинеколог.

Въззивната инстанция кредитира като непротиворечиви и правдиви показанията на свидетелите д-р В. , д-р И. д-р А. , като сподели доводите на първостепенния съд за недостоверност на същите само в посочените по-горе части от показанията на д-р В. д-р И. .

Първостепенният съд е обсъдил, макар и в недостатъчна степен показанията на св. П. , разпитана само в съдебната фаза / т.1, л.312 – 313 от НОХД /, за да се установи достоверността на обясненията на подс. д-р М. досежно обстоятелството, дали като дежурен хирург на 01.02.2008г., устно е назначил консултация с гинеколог на пациентката Д. Свидетелката С. е била дежурна медицинска сестра в Спешното отделение и през двата дни на посещенията на Д. – 01.02. и 02.02.2008г. Същата е заявила, че при първото идване на пациентката в отделението им, като дежурен хирург се отзовал подс. д-р М. , който я прегледал в отделно помещение. Спомняла си, че е попитала подс. д-р М. , какви назначения ще даде за пациентката, а той й отговорил, че според него към момента нямало хирургичен проблем, но пациентката ще следва да направи консултации с гинеколог и терапевт и след това със своя шеф-екип ще преценят какво да предприемат. Съобщила, че след като подс. д-р М. си тръгнал от спешното отделение, тя е разговаряла с пациентката Д. , от която узнала, че д-р М. й казал, че трябва да отиде на гинеколог, но тя му заявила, че си имала гинеколог. Свидетелката С. била сигурна, че д-р М. устно е назначил консултация с гинеколог на пациентката, както и, че след като пациентката си е заминала от спешното отделение, през първия ден, повече не се е връщала. Същата свидетелка съобщила, че на следващия ден сутринта, когато тя все още била дежурна медицинска сестра в спешното отделение, пациентката Д. отново дошла, св. д-р А. отново извикал хирург за консултация и като такъв се отзовал св. д-р Г. , който назначил на пациентката рентген и консултация с гинеколог.

Въззивната инстанция споделя напълно преценката на решаващия съд за достоверност на показанията на св. С. , не само защото те съвпадат с обясненията на подс. д-р М. не е налице основание да се приеме наличие на служебна зависимост на свидетелката от подс. д-р М. , която да я мотивира да свидетелства в негова полза, но най-вече защото тези свидетелски показания съвпадат с кредитираните гласни и писмени доказателства, като съвместно установяват устно назначената от д-р М. консултация с гинеколог. Показанията на св. П. кореспондират с показанията на св. И. баща на пострадалата / т.1, л.142 гърба от НОХД №127/2011г./, който пред съда е заявил, че когато на 02.02.2008г. повторно отишли с дъщеря си П. в спешното отделение, там отново били дежурни св. д-р А. медицинската сестра от предния ден, като на същата не посочил името, но бил сигурен, че и на 01.02.2008г. тя е била в отделението. Нещо повече, св. И. бил категоричен, че на 02.02.2008г. точно тази медицинска сестра, когато изчаквали да дойде отново повикан от св. д-р А. дежурен хирург, му казала, че трябва да отидат първо на гинеколог, след като пациентката е родилка, което навежда на извод, че същата е чула и знаела изказаното предния ден становище на хирурга д-р М. за необходимостта от консултация с гинеколог. Показанията на св. И. , в които твърди, че дъщеря му П. имала голямо доверие на гинеколога д-р К. , подкрепят твърдението на св. С. , че при първото посещение на Д. в С. отделение, в разговор същата й е казала, че дежурният хирург я изпращал на гинеколог, но тя му заявила, че си имала гинеколог. Твърденията на св. С. за проведен между нея и подс. д-р М. разговор, при който той й казал, че към момента на прегледа на пациентката Д. не е установил данни за хирургична намеса, напълно съвпадат с отразеното от д-р М. върху бланката – „зелен талон“ /т.2, л.50 от ДП /: „…Няма данни за ОХК.”. Извършената съпоставка на показанията на св. П. с посочените по-горе доказателствени средства налагат убедителен извод за тяхната обективност и истинност, поради което въззивният съд, както и първоинстанционният, ги кредитира изцяло.

Предвид защитната теза на подсъдимите д-р Д. д-р Д. за наредена им от техния началник инструментална ревизия на матката, въззивната инстанция обсъди внимателно показанията на св. д-р З. , както тези, депозирани в съдебната фаза, така и дадените на досъдебното производство и прочетени в хода на съдебното следствие по реда на чл.281, ал.4, вр. ал.1, т.1 от НПК. Посоченият свидетел бил началник на Гинекологичното отделение в болницата през коментирания период, но не е пряко заинтересован от изхода на делото и с думите си не цели избягване на лична отговорност, защото устните му разпореждания за конкретни манипулации, дадени на подчинените му, не са задължителни за тях. Свидетелят д-р Т. е потвърдил на разпитите си, че подс. д-р Д. го потърсила в почивен ден по телефона и му съобщила, че я викали в операционната зала на Хирургичното отделение, където имало млада жена с отворен корем и опериращите хирурзи имали съмнение за перфорация на матката, като пациентка била скорошна родилка. Заявил, че по този повод е дал указание на подс. д-р Д. да провери в журнала за ражданията в родилното отделение, как е родила пациентката и дали след раждането е имало някаква интервенция или манипулация, за да се допусне перфорация. Не отрекъл, че когато д-р Д. повторно му се обадила и му докладвала, че пациентката била родила нормално, не са й били правени манипулации и нямала перфорация на матката, но имала перитонит, той наистина е посъветвал лекарката да направи инструментална ревизия /кюретаж/ на матката, за да се изключи евентуално задържане на плацентарни части като възможен източник на инфекцията. Въззивният съд прецени като достоверни изложените показания на св. д-р Т. не счита, че те следва да бъдат игнорирани, поради липса на перфорация на матката и поради противоречието им с кредитираните показания на свидетелите – хирурзи д-р М. д-р З. , които са отрекли да са установили или изказвали съмнение за възможна перфорация на матката пред дошлия в операционната зала гинеколог – подс. д-р Д. . Това противоречие намира обяснение с обстоятелството, че св. д-р Т. не е разговарял лично с двамата хирурзи и не е получил пряко от тях информацията за възможна перфорация на матката. Такава информация му е дала по телефона подс. д-р Д. , която не отрича това обстоятелство и очевидно е целяла преди операцията да се подсигури с уведомление на началника си за възможно най-тежката гинекологична травма – перфорация на матка, изискваща задължително отстраняването на този орган. Безспорно е установено, че преди гинекологичната операция между св. д-р Т. подс. д-р Д. са се състояли поне два телефонни разговора, при които подсъдимата първо е съобщила на началника си за евентуална перфорация на матката, а след това отрекла тази травма и го уведомила за наличието на перитонит, при което той й е дал съвет да извърши инструментална ревизия на органа.

Решаващият съд се е спрял бегло на показанията на св. д-р Г. посочвайки, че същият е починал / т.3, л.1297 гърба от НОХД №127/2011г./ Преди да почине, този свидетел е бил непосредствено разпитан в хода на първоинстанционното съдебно следствие / т.1, л.126 -127 от НОХД №127/2011г./, поради което не са били четени неговите досъдебни показания по реда на чл.281, ал.5, вр. ал.1, т.4, предл.2 от НПК/. Свидетелят д-р Г. е бил началник на Родилно отделение при МБАЛ „Б“ АД към разглеждания период и в това си качество той е имал правомощието и задължението да подписва епикризите на родилките при тяхното изписване от отделението. С показанията си той е изяснил установената в управляваното от него родилно отделение практика да се изписват родилките, макар и предния ден да са били с повишена температура, тъй като последната обичайно се дължала на застой на кърма в гърдите, била бързопреходно явление и обикновено, при дадени и спазени съвети за изцеждане на гърдите и прием на медикаменти, безпроблемно отминавала. Категорично потвърдил, че той е подписал процесната епикриза на родилката Д. /т.2, л.18 от ДП/ без резерви, след като се запознал с данните в температурния лист, че предния ден, на 16.01.2008г., тя е имала повишена температура, но на следващия ден, в деня на изписването, е била отразена нормална телесна температура, както и с историята на заболяването, където било отбелязано, че високата температура се дължала на застой на кърма в млечните жлези и на родилката са били дадени съвети за гърдите. Свидетелят д-р Г. не отрекъл положения от него подпис върху епикризата на пациентката Д. Не отрекъл също установената в управляваното от него родилно отделение порочна практика да се изписват родилките, без да се спазва изискването за липса на фебрилитет през последните 48 часа. Въззивният съд споделя извода на решаващия съд за достоверност на тези показания, защото те са в съответствие с кредитираните писмени доказателства – температурен лист и епикриза на родилка / т.2, л.6 и л.18 от ДП /, както и с кредитираните устни доказателства – показания на свидетелите д-р Д. д-р Л. , и наред с това те установяват неблагоприятни за него обстоятелства – липса на упражнен от свидетеля контрол, като началник на родилно отделение, за спазване на визирания в т.4 от Клинична пътека №141 медицински критерий за дехоспитализация на родилките при липса на фебрилитет през последните 48 часа и трайно установена порочна в този смисъл практика в управляваното от него отделение.

Въззивният съд се занима и с показанията на св. д-р Цв. Л. Решаващият съд не ги е обсъдил, което не следва да бъде оправдано с факта, че наказателното производство срещу същата е било прекратено от прокурора, защото тя е депозирала подробни показания като свидетел в хода на съдебното следствие, които съдът е длъжен да анализира и оцени, предвид основния принцип на наказателно-процесуалното право- разкриването на обективната истина по всяко дело. Свидетелката д-р Л. е била началник следродилен сектор в родилното отделение и е била визитиращ лекар в дните 15.01., 16.01. и 17.01.2008г. на родилките, в това число на пострадалата Д. Тя не е отрекла, че от нейно име в наблюдението на родилката Д. били вписани два декурзуса, съответно от 15.01. и 16.01.2008г., в които било отразено, че коремът бил мек, спокоен, матката контрахирана, а лохиите обичайни. Същата устно е потвърдила тези констатации в разпитите си, добавяйки, че ако родилката е имала други оплаквания, то те щели да бъдат отразени в история на заболяването /ИЗ/. Освен това, в хода на съдебното следствие, при предявяване на ИЗ на родилката Д. – т.2, л.16 от ДП, св. д-р Л. заявила, че тя лично е записала текста: „Добро общо състояние. Афебрилна. Съвет за гърдите.”, с който фактически е изразила становището си за изписването на родилката Д. , както и декурзуса от 17.01.2008г, досежно който отрекла да е написала единствено името си „д-р Л. “ и текста: „И“. Тези нейни показания са опровергани от заключението на назначената в хода на досъдебното производство графическа експертиза – т.3, л.97 – 98 от ДП, което категорично установява, че ръкописният текст „И“ в ИЗ №1097/14.01.2008г. е изпълнен от д-р Ц. че подписът на „лекуващ лекар“ в Клинико-лабораторен мининум към ИЗ №1097/14.01.2008г. е изпълнен също от д-р Ц. . Това заключение не е било нито изслушано, нито прочетено в хода на първоинстанционното съдебно следствие, съответно не е било надлежно приобщено към доказателствената съвкупност, не касае пряко разгледаните обвинения, поради което въззивният съд не го цени. В казуса от съществено значение е обстоятелството, че св. д-р Л. е потвърдила пред съда, че тя собственоръчно е написала текста: „Добро общо състояние. Афебрилна. Съвет за гърдите.”, който по своя характер има значението на становище на визитиращ или лекуващ лекар и поради това е послужил като основание за дехоспитализация /изписване/ на родилката Д. от родилния дом и е мотивирал началника на родилното отделение – св. д-р Г. да подпише епикризата на родилката още на 17.01.2008г. С горното св. д-р Л. е заявила категоричното си мнение, че по време на престоя й в следродилното отделение родилката Д. е била с нормален следродилен статус, като по този начин отстояла позицията си за липса на необходимост да се продължи престоят й в отделението и да й се назначат каквито и да е било изследвания, за да се търси друга възможна причина за поддържането на висока температура извън задържането на кърма в млечните жлези. Въззивната инстанция цени показанията на св. д-р Л. като достоверни, тъй като същите съответстват на кредитираните гласни и писмени доказателства, още повече, че те разкриват неблагоприятни за свидетелката факти – изразила е становище като визитиращ или лекуващ лекар за изписване на родилката Д. , без да е бил спазен визирания в т.4 от Клинична пътека №141 медицински критерий за дехоспитализация на родилките при липса на фебрилитет през последните 48 часа.

Въззивният съд се съобрази и с показанията на свидетелите д-р И. , д-р Д. , д-р И. , д-р Д. , д-р Д. , д-р Г. , д-р Г. , д-р Н. д-р З. , които също са взели участие в изследването и обсъждането на състоянието на пострадалата Д. , в диагностицирането на заболяването й, в неговото обсъждане и лечение. Тези свидетели са непредубедени, тъй като не са заинтересовани пряко от изхода на този процес. Техните показания се намират в съответствие с анализираните и кредитирани гласни и писмени доказателства и експертни изводи, поради което следва да бъдат ценени с доверие и настоящата инстанция ги кредитира като достоверни. Същевременно отчитайки сравнително по-малкия им принос в изясняване на обстоятелствата, включени в предмета на доказване, прецени, че тяхното посочване във въззивното решение и дадената им обща оценка за правдивост са достатъчни и не се нуждаят от по-обстойно обсъждане, като с това обаче пълнотата, задълбочеността и обективността на доказателствения анализ няма да пострадат.

За изясняване на обективната истина е необходим задълбочен анализ и съпоставка на всички доказателствени източници, поради което въззивната инстанция обсъди и обясненията на подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. , отчитайки двояката им функция – на гласни доказателствени средства, но и на средство за защита, което обвиняемият / подсъдимият упражнява по свое усмотрение и няма задължението да казва истината.

Въззивният съд споделя изводите на решаващия съд, че обясненията на подс. д-р М. , касаещи извършения от него клиничен преглед на пострадалата, направените констатации при прегледа и устно назначената консултация с гинеколог отговарят на обективната истина. Подсъдимият е заявил, че като дежурен хирург се е отзовал на повикването от спешно отделение, там изслушал оплакванията на пострадалата Д. за поддържането на висока температура, повръщане, разстройство, отпадналост, информирал се от нея, че наскоро е раждала и в дните след раждането била с висока температура, поради задържане на кърма в гърдите и е направила един курс с прием на антибиотик, прегледал чрез палпация целия корем на пациентката, която съобщила за болка ниско долу в корема, над малкия таз, прегледал също и млечните жлези, запознал се с резултатите от лабораторните изследвания на кръвта назначени от д-р И. , от които установил не силно изразена анемия с хемоглобин около 90 и без данни за левкоцитоза, запознал се също и с резултатите от рентгенографските изследвания – две-три хидроаерични нива от тънкочревен произход, които не сочели на заболяване в коремната кухина и не създавали безпокойство, но такова създавал продължителният фебрилитет в следродилния период. Съобщил, че отчитайки констатациите от клиничния преглед, снетата анамнеза и представените резултати от изследванията, не открил данни, сочещи на хирургическо заболяване, в това число на Остър хирургичен корем, поради което не предприел хоспитализиране на пациентката в хирургично отделение. Споделил, че по негова преценка предшестващо за хоспитализацията значение имали консултацията и прегледът от гинеколог, но тъй като пациентката Д. заявила, че предпочитала да отиде при личния си гинеколог, той не отразил в писмен документ устно даденото от него назначение за посещение при гинеколог, а в попълнената бланка / „зелен талон“ / отразил само липсата на данни за ОХК. Поддържал становището, че според него, посочената в направлението за хоспитализация диагноза „паралитичен илеус“ не съответствала на действителното състояние на пациентката към момента на прегледа и не изисквала спешна хирургична интервенция. Тези негови обяснения са в съответствие с показанията на св. д-р И. , който също преценил, че състоянието на пациентката Д. на 01.02.2008г. не било такова, че да се характеризира като остър хирургичен корем, подкрепят се от рентгенологичното изследване, което не установило свободно подвижна течност в корема или друга находка, изискваща спешна хирургична интервенция, срещат подкрепа и в резултата от лабораторното изследване на кръвта от 01.02.2008г., установяващо стойности на левкоцитите в норма – 4,7, при референтни стойности от 3,5 до 10,5. Твърденията на подс. д-р М. за устно назначена от него консултация с гинеколог и заявеното от пострадалата желание да бъде прегледана от избран от нея гинеколог, напълно съвпадат с кредитираните показания на св. П. , която е незаинтересована от изхода на делото, независима е служебно или по друг начин от подсъдимия, а показанията й са последователни, логични и ценени като правдиви от двете съдебни инстанции. Подкрепят се и от показанията на св. И. , сочещи на голямо доверие на дъщеря му П. в гинеколога д-р К. на предпочитанията й да бъде прегледана от този лекар. Истинността на коментираните обяснения на подс. д-р М. се потвърждава косвено от картата за профилактика на бременността на бременната Д. / т.2, л.14 от ДП /, съдържаща нейния изричен писмен отказ от гинекологичен преглед, от показанията на св. д-р Д. /т.1, л.132 гърба от НОХД №127/2011г./ и от обясненията на подс. д-р Д. / т.1, л. 155 гърба от НОХД №127/2011г. /, които категорично установяват нежеланието на пострадалата да й бъдат извършени гинекологични прегледи, дори и за изясняване налице ли е гинекологично страдание. Наред с нежеланието на пациентката да бъде прегледана на 01.02.2008г. от гинеколог от болницата, следва да се добави и нейното конкретно състояние, характеризиращо се с изключителна отпадналост и безкрайна изтощеност, заради които тя не е имала сили в същия ден да отиде на гинекологичен преглед, дори при предпочитания от нея гинеколог – св. д-р С. . Така анализирани и съпоставени данните от изложените гласни и писмени доказателствени източници убедително установяват факта на устно назначена от подс. д-р М. консултация и преглед при гинеколог, както и отказа на пациентката Д. от такива при случаен и неизбран от нея гинеколог в болницата, като наред с това сочат на достоверност на коментираните обяснения на подс. М. .

Въззивната инстанция се запозна с изключително подробните, последователни и логични обяснения на подс. д-р Д. , които цени като достоверни с изключение на твърдението, че при първото й посещение в операционната зала св. д-р З. й показал зачервено петънце по предната стена матката, което счел за перфорация на матката. Тези твърдения на подсъдимата се опровергават от показанията на хирурзите св. д-р З. св. д-р М. , които категорично са заявили, че не са установили перфорация на матката, не са коментирали подобна травма, нито са уведомили повикания дежурен гинеколог д-р Д. за наличието на такъв гинекологичен проблем. Самата подсъдима признала, че макар и първоначално да е уведомила началника си св. д-р Т. за възможна перфорация на матката, то при повторния им разговор и след извършена от нея проверка в родилното отделение за начина на раждане при пациентката Д. и за липса на последващи манипулации, тя му съобщила, че оперираната пациентка имала перитонит, а началникът на гинекологичното отделение св. д-р Т. й наредил да направи кюретаж на матката с цел да се изключи евентуално задържане на плацентарни части като възможен източник на инфекцията. Обясненията на подс. д-р Д. са изключително детайлни и последователни, разкриват трайно съхранен спомен за събитията с нейно участие от 02.02.2008г. и намират пълна подкрепа в данните по делото. Същата подробно е описала посещението на пациентката Д. в гинекологичното отделение на 02.02.2008г., нейните оплаквания и тежкото й състояние, в това число бледа кожа, учестено дишане, сърцебиене, раздут, балониран, напрегнат корем, който затруднил прегледа. Съобщила, че първоначално пострадалата Д. отказала гинекологичен преглед, заявявайки, че скоро била посетила гинеколог, който не открил гинекологичен проблем, но тя я убедила в необходимостта от извършването на гинекологичен преглед и действително провела такъв. Съобщила също за вида и количеството на отделената при катетеризирането на пациентката урина и за констатациите от извършения гинекологичен преглед, които не сочели на ясни и категорични данни за гинекологично заболяване, поради което я изпратила отново в спешното отделение за повторна консултация с хирург. Описала в детайли извършения от нея непосредствен оглед на матката и нейните придатъци при отворен корем на пациентката и направените при него констатации – удебелена дясна тръба с гнойно изтичане, увеличен десен яйчник с поликистозна структура и гнойни налепи по повърхността, поликистозно уголемен ляв яйчник. Подсъдимата д-р Д. била категорична за липсата на Дъгласов абсцес и на тубоовариален абсцес. Твърдяла, че липсвали ясни и убедителни външни признаци за възпаление на матката, за засягането на този орган от инфекцията, тъй като по него нямало видими гнойни налепи. Признала, че по нейно решение и по съвет на началника св. д-р Т. колежката й д-р Д. извършила интрументална ревизия на матката, която манипулация била пряко контролирана от нея. Според нея инфекцията била засегнала дясната маточна тръба и десния яйчник, както и част от левия яйчник, поради което отстранила десните придатъци и направила резекция – изрязване на част от левия яйчник. На всичките си разпити поддържала позицията си, че по матката нямало гнойни налепи и нямало никакви видими признаци на засягането й от инфекцията, поради което не отстранила този орган, не извършила хистеректомия. Тези обяснения на подс. д-р Д. напълно съвпадат не само с обясненията на подс. д-р Д. , но и с показанията на свидетелите д-р З. , д-р С. акушерката П. П. , които също са заявили, че външният вид и размери на матката били нормални и по този орган нямало видими белези, сочещи на възпалителен процес у него и изискващи неговото премахване. Предвид пълното съответствие на обясненията на подс. д-р Д. с кредитираните гласни и писмени доказателства, както и експертни изводи, апелативната инстанция, както и решаващия съд, им се довери, с изключение на посоченото по-горе твърдение за получена първоначална информация за за перфорация на матката, което не се подкрепи от доказателствата по делото, най-вече от показанията на свидетелите д-р З. д-р М. .

Анализирайки обясненията на подс. д-р Д. , въззивният съд намира същите за конкретни, последователни и непротиворечиви. Същата е искрена в твърденията си, че не е виждала пациентката Д. преди операцията и не е била непосредствено запозната с нейното състояние. Признала, че не е имала време дори да се запознае с документите – с историята на заболяването и резултатите от изследванията. Споделила, че по нареждане на началника на гинекологичното отделение св. д-р Т. на главния оператор – подс. д-р Д. е извършила инструментална ревизия на матката, при която манипулация получила малко количество материал, предадено за хистологично изследване. Съобщила, че при огледа на матката не е установила нещо необичайно, лохиите били обичайни, цервикалният канал бил затворен. Изяснила, че според установената в болницата практика тя, като дежурен гинеколог в родилното отделение, е участвала като асистент в гинекологичната операция, извършена от подс. д-р Д. , която пък била дежурен гинеколог в гинекологичното отделение. Заявила, че самата тя нямала право да взема решение и като асистент е била длъжна да изпълнява нарежданията на оператора. Въззивната инстанция цени като достоверни обясненията на подс. д-р Д. , тъй като същите не се опровергават от останалите доказателствени източници и не са налице основания за съмнение в тяхната истинност.

Въз основа на така направения анализ на доказателствената съвкупност въззивният съд прие за установена горната фактическа обстановка, която не се различава от тази приета от първата инстанция досежно елементите от предмета на доказване по делото и която обосновава идентични правни изводи при решаването на спора. Неоснователен е доводът в протеста на прокурора и в жалбата на частните обвинители за необоснованост на присъдата, тъй като направената от въззивния съд самостоятелна и цялостна оценка на доказателствените източници запълва допуснатата непълнота в мотивите на първоинстанционната присъда, поради което не се налага отмяна на съдебния акт поради необоснованост на фактическите констатации или поради липса на надлежни мотиви.

Установената от решаващия съд фактическа обстановка, която е възприета и от въззивния съд, не се оспорва от подсъдимите и техните защитници. Приетите за установени по делото факти относно здравословното състояние на пострадалата през периода след раждането до 01.02.2008 год. не се оспорват и от държавното и частно обвинение, както и установената хронология на събитията и последователността на действията, предприети от различни лекари за диагностициране състоянието на пострадалата и за провеждане на лечението до посочената дата.

Както държавното, така и частното обвинение оспорват приетите от първата инстанция за установени факти досежно източника на инфекцията, начина на нейното разпространение, състоянието на пострадалата в инкриминирания период от 01.02.- 02.02.2008 год., преди и по време на предприетото оперативно лечение, резултатите от това лечение и всички действия и бездействия на подсъдимите при диагностицирането и лечението на пострадалата Д. В тази връзка се твърди, че са игнорирани доказателства подкрепящи обвинителната теза и превратно тълкуване на писмените и гласните доказателства. Твърди се, че не е извършена съпоставка на показанията на свидетелите медицински специалисти, информацията съобщена от близките на пострадалата с обясненията на подсъдимия д-р М. показанията на св. С. , не са съпоставени фактите посочени от хирурзите св. д-р М. св.д-р З. и показанията на св. д-р С. от една страна и обясненията на подсъдимите д-р Д. д-р Д. , като не са анализирани противоречията между тях. В тази връзка се претендира отговор на въпроса предприети ли са адекватни действия от подсъдимите във връзка с диагностицирането и лечението на пострадалата. Обвинението твърди, че подс. д-р М. не е отчел силно увреденото състояние на пациентката Д. , а твърденията, че диагностичният процес е бил прекъснат намира за неверни, тъй като именно д-р М. не е назначил консултация със специалисти, липсват доказателства да е назначена устно консултация с гинеколог, както и че поради нежелание на пациентката да бъде прегледана от гинеколог в болницата, тази консултация не е назначена писмено. Същият е упрекнат, че не е разяснил на пациентката и нейните близки неблагоприятните последици от неизвършването на гинекологичен преглед, че не я е убеждавал да извърши такъв, още повече че отказът на Д. , да бъде прегледана от гинеколог от болницата, не е удостоверен писмено, че не е поискал консултация със специалист хирург. В тази връзка се твърди, че от страна на подс. д-р М. не са предприети никакви действия, още по- малко достатъчни за изследване състоянието на болната Д. , като не е поставена диференциална диагноза, още повече че е имало основания за широка хоспитализация.

По отношение на обвинението на подсъдимите д-р Д. д-р Д. представителите на държавното и частно обвинение оспорват приетите за установени факти и защитната версия на подсъдимите, че пациентката Д. преди операцията и по време на същата е била в състояние на септичен шок, като обосновават своето възражение с данните от анестезиологичния лист, в който е отразено че състоянието на пациентката е било стабилизирано по време на операцията, както и с обстоятелството, че същата е починала 24 часа след началото на операцията, а септичният шок траел кратко.прекват двете подсъдими, че не са разпознали, че матката е септична и с действията и бездействието си са провокирали настъпването на септичния шок.

Изброените възражения са обсъдени от апелативната инстанция при анализа на доказателствената съвкупност, като е извършена съпоставка между отделните доказателствени източници и са преодолени наличните противоречия между тях.

Въз основа на изложената по-горе и напълно изяснена фактическа обстановка, възприета и от първоинстанционният съд, последният е направил законосъобразен и обоснован правен извод за недоказаност на предявените срещу подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. обвинения за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, който се споделя и от въззивната инстанция. Не е доказано по несъмнен и категоричен начин, че тримата подсъдими са извършили деяние, което да осъществява обективните и субективните признаци на престъпния състав, уреден в посочената правна норма. Ето защо, въззивният съд прие за правилен и законосъобразен първоинстанционния съдебен акт, с който посочените подсъдими са признати за невинни и са оправдани по повдигнатите им и впоследствие изменени обвинения за престъпление по чл.123, ал.1 от НК, като потвърди оправдателните присъди.

За да бъде осъществен съставът на посоченото престъпление е необходимо да бъде установено по категоричен начин, че деецът поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност, по непредпазливост е причинил смъртта на пострадалия, че е налице пряка и непосредствена причинноследствена връзка между поведението на дееца и настъпилия вредоносен резултат.

Законосъобразно решаващият съд е приел, че медицинската професия е правнорегламентирана дейност, тъй като основните правила регламентиращи правата и задълженията при осъществяване на медицинската дейност са уредени в нормативните актове. Съгласно разпоредбата на чл.183, ал.1 от Закона за здравето, медицинската професия се упражнява от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от професионални направления „М”, „Д”, „Ф” и „З”. С оглед спецификата на различните заболявания и тяхното голямо разнообразие, в действията си лекарите, фелдшерите и другите лица от медицинския персонал следва да се ръководят освен от нормативно закрепените правила, така също и от трайно установените от медицинската наука и добрата медицинска практика правила, относими към съответното заболяване и стандарт за неговото лечение. Тези правила поотделно и в своята съвкупност имат за цел да осигурят оптимално ефективното упражняване на лекарската професия и наред с това да обезпечат достъпа до медицинска помощ на нуждаещите се от нея лица.

Законосъобразно е и становището на първата инстанция, че лекарската професия по своята същност и характерни особености представлява източник на повишена опасност. Това е така, защото тя крие висок риск за здравето и живота на човека, когато е налице конкретно заболяване, защото и най - малкото незнание или немарливо изпълнение на тази дейност създава опасност за живота и здравето на много хора, с оглед присъщите функции на лекаря да се грижи, опазва и спасява човешкия живот. При осъществяване на своята професия лекарят извършва различни дейности - снема анамнеза, извършва преглед, назначава изследвания, поставя диагноза, предписва и ръководи лечението, проследява състоянието на болния и набелязва мерките, които следва да се предприемат за неговото лечение. С тях той въздейства пряко върху човешкия организъм, като си служи с лечебни, диагностични и други методи, изследвания, манипулации и процедури, някои от които нарушават анатомическата цялост на организма или въздействат върху неговите жизнените процеси и функции. Тези особености на лекарската професия я определят като източник на повишена опасност, от което произтичат трудностите и рисковете при нейното упражняване.

Правилен е изводът на съда, че всеки от подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. може да бъде субект на престъплението по чл.123 НК, тъй като всеки от тях притежава диплома за завършено висше образование по специалността „медицина” и е лекар.

Подсъдимият д-р А. притежава диплома №9541/13.10.2002г. за завършено висше медицинско образование, издадена от Медицински университет – гр. С., съгласно която е придобил правоспособност на лекар. Към месец февруари 2008г. той не е имал придобита специалност, но е бил специализант по хирургия. Съгласно Заповед № V* от 19.06.2007г. на Изпълнителния директор на МБАЛ „Б“ АД и трудов договор № 73/27.04.2007г. той е бил назначен на длъжност „ординатор“ в Хирургично отделение с детски и съдов сектор в болницата. На 01.02.2008г. подс. д-р М. е бил дежурен хирург в отделението. Липсата на призната специалност „хирург” към посочената дата, както правилно е приел първоинстанционният съд, не го освобождава от отговорността като лекар – хирург, защото към същата дата той е бил дипломиран лекар и специализант по хирургия, назначен е бил като ординатор в хирургичното отделение и фактически е изпълнявал тази длъжност, включително чрез даване на дежурства като лекар – хирург с всички произтичащи от това упражняване на лекарската му професия права и задължения. В тази насока е и съдебната практика- Решение № 402/29.10.12 год. , по н.д. №1320/12 год. на ІІ н.о. на ВКС

Подсъдимите д-р Д. д-р Д. са придобили специалност „А”, като и двете са били назначени по трудов договор на длъжност лекар „акушер - гинеколог” в Родилно отделение при МБАЛ „Б“ АД – гр. Б., на която са работили и през месец февруари 2008г. На инкриминираната дата – 02.02.2008г. подс. д-р Д. била дежурен гинеколог в Гинекологичното отделение на посочената болница, а подс. д-р Д. била дежурен гинеколог в Родилното отделение на същата болница.

Апелативният съд установи, че обвинението срещу всеки от тримата подсъдими е било недостатъчно ясно, точно и конкретно формулирано, както с внесения обвинителен акт, така и с поредното и последно извършено от прокурора по реда на чл.287, ал.1 от НПК изменение на обвинението в съдебно заседание на 26.02.2014г., прието от първоинстанционният съд / т.3, л.1198 - 1200 от НОХД №127/2011г./. Този недостатък в диспозитива на обвинението не следва да се счита за съществено нарушение на процесуалните правила, защото не е засегнало правото на защита на подсъдимите, тъй като същите са признати за невинни и оправдани изцяло по съответното обвинение. Следователно те са реализирали ефективно правото си на защита в съдебната фаза и са постигнали оправдателна присъда, а прокурорът не може да се ползва от допуснатия от него недостатък при формулиране на обвиненията и да претендира отмяна на оправдателната присъда и връщане на делото за ново разглеждане от стадия на досъдебното производство поради нарушения, свързани с процесуалната фигура на прокурора. В този смисъл са задължителните указания на касационната инстанция, дадени в т.1 от мотивите към Тълкувателно решение №2 от 07.10.2002г. по т. н. д. №2/2002г. на ОСНК на ВКС.

Предвид допуснатата неяснота във формулировката на новото /измененото/ обвинение срещу подс. д-р М. , от словесното описание на вмененото на подсъдимия деяние следва да се приеме, че той се обвинява в следните бездействия:

не отчел силно увреденото състояние на пациентката П. Д. , ЕГН **********;

не приел диагнозата „П”, поставена от хирург в доболничната помощ;

не назначил необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания;

не насочил пациентката за хоспитализация в хирургично отделение за уточняване на диагнозата;

не преценил характера и тежестта на заболяването, с което не предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ.

Анализът на доказателствената съвкупност обосновава извод, че не е налице престъпно бездействие на подс. д-р М. , изразило се в неотчитане на силно увреденото състояние на пациентката и неприемане на диагнозата „П”, поставена от хирург в доболничната помощ- св. д-р И. , както правилно е приел първостепенният съд. Безспорно е установено по делото, че подс. д-р М. е извършил необходимите основни действия, които да му позволят да се ориентира в клиничната картина и да изгради свое медицинско заключение относно състоянието на болната. Същият е снел подробна анамнеза, извършил е обстоен физикален преглед на пострадалата, запознал се е с резултатите от назначените от изпращащия специалист – хирург от доболничната помощ д-р И. изследвания, които според експертите от последната тройна СМЕ говорят за увредено състояние, което обаче е изисквало допълнително уточняване. Подсъдимият д-р М. е установил недобро общо състояние, но не е приел, че е налице остър хирургичен корем- ОХК, нито „паралитичен илеус“ /една от формите на ОХК/, с каквато диагноза е била изпратена пострадалата от д-р И. хирург в доболничната помощ. Неприемането на посочената диагноза, поставена от хирург от доболничната помощ не представлява престъпно бездействие от страна на подс. д-р М. , тъй като цитираните в обвинението нормативните актове – законови и подзаконови, включително и Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „Б” АД, не задължават лекаря от специализирания консултативен кабинет в болничното заведение да приеме безусловно диагнозата, поставена на пациента от лекаря в доболничната помощ. Същият не е бил длъжен да приеме на стационар в болницата и да лекува пациента за заболяване с посочената в медицинското направление за хоспитализация диагноза. Според трайно установената лекарската практика, медицинските направления издадени от конкретен лекар и адресирани до лекар със същата или по-тясна специалност, не обвързват адресата досежно вписаната в тях диагноза, тъй като нямат задължителна сила. Това е така, защото всеки лекар носи самостоятелна отговорност за назначеното от него лечение в случай на неблагоприятни последици от същото. В този смисъл е напълно оправдано, той да има правото да постави диагноза на пациента по своя преценка и в съответствие с нея да го лекува. Подсъдимият д-р М. , макар да не е имал придобита специалност „хирургия”, фактически е изпълнявал функциите на дежурен хирург в хирургичното отделение, където бил назначен като ординатор. В този смисъл, същият не е бил длъжен да възприеме на доверие вписаната в медицинското направление за хоспитализация диагноза „П”, въпреки, че изпращащият лекар е имал призната специалност „хирургия”, която обаче не му е предоставяла повече правомощия в сравнение с тези на дежурния хирург в болницата при уточняване на диагнозата.

Видно от заключението на вещите лица по последната повторна тройна СМЕ от настоящото въззивно производство диагнозата „П“ е била неправилна, поради което подс. д-р М. правилно я е отхвърлил. В съдебно заседание същите са уточнили, че най- често комбинацията от диария, хидроаерични нива и аероколит, не навеждат категорично за заболяване от хирургично естество. Експертите са посочили, че описаните клинични симптоми при пациентката Д. може да насочват към различни заболявания, но описаната симптоматика към 01.02.2008 год. не е съдържала сама по себе си явна и непосредствена опасност за живота на пациентката, както и индикации за оперативна намеса, тъй като не е насочвала към развилите се впоследствие тежки усложнения. Проявената симптоматика- температура, болки в корема, диария, обезводняване могат да бъдат прояви и на друго заболяване, за каквото Д. е била лекувана, поясняват експертите. Експертното заключение установява, че не е било налице състояние на паралитичен илуес, представляващо вид спиране функцията на червата в резултат на неврологични или следоперативни процеси, предвид данните от рентгенологичното изследване от посочената дата и от категоричните показания на редица свидетели за налично у пациентката разстройство, изключващо чревна непроходимост. Експертите сочат, че подс. д-р М. правилно е изключил и диагнозата ОХК, тъй като не са били налице обективни данни за това. В този смисъл са и показанията на св. д-р И. , който след като се запознал с резултатите от назначените от него изследвания, не могъл да постави точна диагноза за хирургическо заболяване, но бил категоричен, че състоянието на пациентката Д. , която се движела на собствен ход и не била превита на две, не насочвало към диагноза остър хирургичен корем. При прегледа на пострадалата според посочените експерти не са били налице и определящите диагнозата симптоми на перитонит. В този смисъл подс. д-р М. не е допуснал посочените в диспозицията на обвинението нарушения на чл.99, ал.2 и ал.3, т.1 и т.2 от Закона за здравето, Наредба № 16/21.08.1996 год.- чл.27, ал.2 и Наредба № 25/04.11.1999 год.- чл.4, т. 1 и т.6 и чл.5 регламентиращи лечението на болните, чието състояние заплашва или пряко застрашава живота им, на Клинична пътека № 1* касаеща оперативно лечение при остър перитонит и на Индикации за хоспитализация и лечение при данни за остър хирургичен корем.

Правилно и обосновано първата инстанция е заключила, че липсва престъпно бездействие от страна на подс. д-р М. , изразило се в неназначаване на необходимия обем от спешни биохимични и инструментални изследвания на пациентката Д. Обосновано решаващият съд е приел, че в тази част обвинението не е конкретизирано, като правилно се е позовал на съдебната практика в Решение №402 от 29.10.2012 г. по н. д. № 1320/2012 г. на ВКС, III н. о., в което се приема, че в случай на назначаване от страна на подсъдимия на определени клинични изследвания, той е щял да постави правилна диагноза и леталният изход за пациента е щял да бъде избегнат.

Съгласно установената съдебна практика и за гарантиране правото на защита на подсъдимия, при обвинение за бездействие, изразило се в неназначаване на необходими медицински изследвания, последните следва да бъдат конкретно, ясно и изчерпателно посочени. В настоящия случай обвинението не е конкретизирало необходимите спешни биохимични и инструментални изследвания на пациентката Д. , които поради бездействието на подсъдимия не са били назначени и са попречили за поставянето на правилната диагноза и за спасяване живота на пострадалата. Наред с това не се установява липсата на назначение на такива изследвания, както и липсата на конкретни резултати от тях към 01.02.2008 год.. Безспорно е установено по делото, че на посочената дата, св. д-р В. е назначил на пострадалата Д. лабораторни изследвания на кръв и урина, и рентгенография на корема. Не се спори по делото, че назначените изследвания са били извършени, като резултатите от тях / т.2, л. 70 и л.86 от ДП / са били представени на подс. д-р М. установявали съответно стойности на левкоцитите в норма, хидроаерични сенки от тънкочревен произход. Въз основа на тези резултати, снетата анамнеза и обстойния физикален преглед подсъдмият направил извод, че към момента липсвали данни за заболяване, изискващо хирургическа намеса.

Според експертите по последната експертиза резултатите от кръвно газовия анализ са разкривали стойности извън нормата, които са насочвали на увредено състояние, което е изисквало допълнително уточняване. Според експертното заключение по последната експертиза независимо, че лабораторните изследвания отразяват моментно състояние, че са допълнителни показатели най- вече за тежестта и степента на едно заболяване, не винаги могат да сочат на определена диагноза, стойностите им зависят от множество обстоятелства, като в случая тези лабораторни резултати е трябвало да заострят лекарското мислене, тъй като отклоненията са били значими. Същите са били актуални към 01.02.2008 год., но според експертите би могло да се извърши контролно изследване. Независимо от това вещите лица сочат, че описаната симптоматика е изисквала задължителна консултация с акушер гинеколог предвид обстоятелството, че пациентката е родила преди 20 дни и се е намирала в пуерперален период- послеродилен период с продължителност от 6 до 8 седмици. Отчитайки увреденото състояние на пострадалата подс. д-р М. след като е изключил хирургично заболяване, не е преустановил диагностичното търсене за уточняване и поставяне на правилна диагноза на пострадалата, за да бъде същата хоспитализирана в конкретно отделение. Обстоятелството, че се касае за пациент от женски пол, с оплаквания от болки в корема, при това скорошна родилка, е мотивирало подс. д-р М. да насочи пациентката към гинекологичен преглед, за да се прецени налице ли е гинекологично страдание и ако се изключи такова, да се търси отново заболяване от хирургическо естество. В тази насока са и неговите обяснения, че след гинекологичния преглед той и шефът на хирургичния екип е следвало да решат диагностичното и терапевтично поведение. С оглед на това, вещите лица по последната експертиза единодушно приемат, че подс. д-р М. е процедирал правилно, като е назначил, макар и устно, консултация с акушер- гинеколог, тъй като такова поведение е възприето в медицинската практика там, където работата е екипна, а и с оглед неговия статут на специализант. А. та инстанция направи по- горе анализ на доказателствения материал, като изложи подробно мотиви в подкрепа на извода за устно назначена от подс. д-р М. консултация с акушер-гинеколог, както и за отказа на пострадалата Д. да бъде прегледана от случаен и неизбран от нея акушер-гинеколог в болницата. С несъдействието от пострадалата и с напускането й на спешното отделение, е била прекъсната последователността на диагностичния процес. Същата е заявила, че е преглеждана от гинеколог и не е установен гинекологичен проблем, но не е представила на подс. д-р М. актуални резултати от такава консултация. По този начин подс. д-р М. е бил лишен от възможността да продължи диагностичния процес и с оглед на резултатите от гинекологичния преглед, да вземе решение дали да търси консултация с шефа на хирургичния екип или с началника на хирургично отделение за правилно диагностициране на пациентката и приемането й в хирургично отделение или да я насочи към друго отделение – гинекологично. При липсата на данни за остър хирургичен корем и за заболяване, изискващо хирургическа намеса, при липсата на данни за актуалния гинекологичен статус на пациентката – скорошна родилка, нежеланието й да бъде прегледана от гинеколог в болницата и предвид наличните актуални резултати от назначените и извършени на 01.02.2008г. лабораторни и образни изследвания, подс. д-р М. не е имал задължението да назначава същия ден други биохимични и инструментални изследвания, чието отсъствие да е попречило за поставянето на диагноза за хирургическо заболяване. В подкрепа на извода, че подс. д-р М. е действал правилно, са данните за проведените прегледи на пострадалата на следващия ден в същия порядък, който е следвал и подс. д-р М. , както и резултатите от назначените на 02.02.2008 год. лабораторни и образни изследвания, повтарящи тези от 01.02.2008г., тъй като отново са били направени лабораторни изследвания на кръв, установяващи изключително ниска стойност на левкоцитите / т.2, л.64 от ДП /, отново е била направена рентгенография на корема / т.2, л.44 - 45 от ДП /, установяваща хидроаерични сенки от тънко- и дебелочревен произход и липса на свободно подвижна течност в абдомена. Липсата на необходимост от назначаване и извършване и на други изследвания, извън наличните, на 01.02.2008г. косвено се потвърждава и от повторно назначената на 02.02.2008г. консултация с гинеколог, каквато и подс. д-р М. е бил назначил, макар и устно, предния ден, при която е било възможно назначаването и на други изследвания, които са от компетентността на лекар – гинеколог, като например микробиологично изследване на лохиален секрет. Същата обаче не е била реализирана, поради несъдействие на пострадалата. Изложеното обосновава липса на нарушение по Медицинския стандарт по хирургия, утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № РД-09-109/18.03.2002 год.- 4.1. и 4.1.3.3. и 6.1..

По отношение на другите две вменени на подс. д-р М. бездействия - не насочил пациентката за хоспитализация в хирургично отделение за уточняване на диагнозата и не преценил характера и тежестта на заболяването, следва да бъдат обсъдени заедно, тъй като в обвинението не е конкретизирано заболяването, поради което следва да се приеме, че се касае за такова от хирургическо естество, налагащо хирургична намеса, съответно прием на пациентката в хирургичното отделение. Анализът на доказателствения материал не подкрепя обвинението по отношение на тези две престъпни бездействия. По делото безспорно се установи от съвкупната преценка на доказателствата по делото, че на 01.02.2008г. не са били налице данни за остър хирургичен корем /ОХК- резултат от редица заболявания на всички коремни органи, изискващи спешна хоспитализация/ у пациентката Д. В тази насока е и медицинското заключение на подс. д-р М. , което той е отразил в издадения от него „зелен” талон / т.2, л.50 от ДП /. С. д-р И. хирург, насочил на 01.02.2008г. пациентката за хоспитализация в хирургично отделение, в показанията си в първоинстанционното съдебно следствие / т.1, л.128 от НОХД №127/2011г. /, също е отхвърлил тази диагноза с думите: „ Състоянието на пациентката не беше диагностицирано от мен като остър хирургичен корем. Пациентката влезе на ход, ако имаше остър хирургичен корем, трябваше поне да е превита на две.” Вещите лица от последната повторна тройна експертиза съдебномедицинска експертиза, изслушани във въззивното производство, са посочили петте симптома на ОХК- болки в корема, повръщане, смутена перисталтика, мускулен дефанс и увредено общо състояние, както и че илеусът и перитонитът се вместват в групата заболявания, интегрирани в понятието ОХК. Резултатите от лабораторното изследване на кръв от 01.02.2008г., сочещи стойности на левкоцитите в норма – 4,7 /т.2, л.70 от ДП /, както и снимката от направената на 01.02.2008г. рентгенография, установяваща липса на свободно подвижна течност в корема /т.2, л.86 от ДП / не са разкривали наличието на остър хирургичен корем у пациентката на посочената дата.стно назначената консултация с акушер гинеколог от подс. д-р М. , за която са налице достатъчно доказателства, не може да се приеме като отказ на лекаря да хоспитализира пациентката в хирургично отделение за уточняване на диагнозата, защото с назначаването на същата, подсъдимият не е преустановил диагностичното си търсене. Същият не е бил длъжен да хоспитализира пострадалата в ХО, за да се осъществи консултативен гинекологичен преглед за установяване или изключване на гинекологично заболяване.

По отношение на неоцененото на 01.02.2008г. от подс. д-р М. заболяване, което според обвинението е перитонит и възможностите диагнозата на перитонита да е била поставена още на 01.02.2008 год., експертите от последната експертиза заключават, че макар и вероятно към този момент перитонитът да е бил в ход, и възпалението да е било в начален стадий, не е имало развита клинична картина на ОХК, нито определящите диагнозата симптоми на перитонит, изискващи спешна хирургическа интервенция от една страна, и от друга диагностичният процес е останал недовършен. В тази връзка следва да се посочи установената от експертите кратката давност на перитонита преди операцията на 02.02.2008г., с която обясняват и трудностите при поставянето на диагнозата преди това. Хирургичното заболяване – Перитонит, е било диагностицирано на 02.02.2008г. от лекаря – хирург св. д-р М. , която е потърсила потвърждение на диагнозата от колегата си – св. д-р З. /т.1, л.148 от НОХД №127/2011г./. Рентгенологичните изследвания от 02.02.2008г., извършени от св. д-р М. , отново не показали наличие на свободно подвижна течност в абдомена /т.2, л.44 от ДП/ и затруднило дежурния хирург- св. д-р И. , при прегледа на пострадалата преди д-р М. , да постави диагноза Перитонит, поради което същият приел пациентката на 02.02.2008г. в 10.20 часа в хирургичното отделение с диагноза Субилеус /т.2, л.84 от ДП/. Експертните изводи за кратката давност на перитонита кореспондират с данните от резултатите на лабораторните изследвания на кръвта, които на 01.02.08 г. сочели нормални стойности на левкоцитите, а 24 часа по- късно на 02.02.2008г. установили тревожно ниски стойности на същите – 0,5 / т.2, л.64 от ДП /, и показанията на свидетелите Д. , д-р З. д-р С. . Свидетелят Д. , съпруг на пострадалата, съобщава за нейните оплаквания през нощта на 01.02. срещу 02.02.2008г., около 02.00 – 02.30 часа, че коремът й започнал да се подува.частвалият в хирургичната операция св. д-р З. заявил на разпита си пред съда, че наличието на гной в корема на пострадалата е от сравнително скоро, вероятно от 24 часа / т.1, л.220 гърба от НОХД №127/2011г./. Свидетелката д-р С. , която е извършила аутопсия на трупа на пострадалата, е категорична, че „изливът на гной, който са намерили хирурзите, е пресен, скорошен, за да могат те да го отмият…” /т.1, л.152 гърба от НОХД №127/2008г./ Заключението на последната повторна тройна СМЕ сочи, че при прегледа на пострадалата от подс. д-р М. на 01.02.2008 год. не са били налице определящите диагнозата симптоми на перитонит- дефанс, „щадящо“ положение на тялото, липса на перисталтика, спадане на артериалното кръвно налягане и пр., симптоми характерни за напреднал стадий след 12- 24 часа от началото на перитонита, не е имало развита доказателствена клинична симптоматика на перитонита и показания за оперативно лечение, като дори след приема на пациентката в болничното заведение на следващия ден, диагнозата е поставена трудно, поради характеристиката и еволюцията на сепсиса- остър към свръхостър. Според вещите лица няма никакви основания да се направи категорично заключение, че към 01.02.2008 г. е имало проявена симптоматика, насочваща към развилите се впоследствие тежки усложнения, като обясняват острото утежняване на процеса, без да може да се маркира неговото начало, с вида на инфекцията, с фудроянтно /светкавично/ и скрито протеклия възпалителен процес. Експертите уточняват, че вероятността гинекологичният преглед да постави, диагнозата на 01.02.2008 год. е минимална, като се има предвид, че и при извършените прегледи на следващия ден се отрича гинекологично заболяване, но определят поведението на подс. д-р М. за правилно, защото описаната симптоматика е изисквала задължителна консултация с акушер-гинеколог и това е било правилната стъпка предвид скорошното раждане на пациентката. Експертите посочват, че неясната клинична симптоматика и възникналото колебание относно медицинското поведение са предполагали така нар. „широка хоспитализация“, която се прилага при неясни случаи съобразно принципите за най- голяма полза за пациента и в същото време за лекарската предпазливост, но уточняват, че подобно решение не е било в правомощията на подс. д-р М. без консултация с шефа на хирургичния екип, а до такава консултация не се е стигнало поради прекъсване на диагностичния процес, предвид несъдействието на пострадалата. Заключават, че постъпването на пациента в болница по принцип създава повече възможности за диагноза и съответно лечение, но не е възможно да се направи категорично заключение, че хоспитализацията на 01.02.2008 год. би предотвратила фаталния ход на протичане на заболяването.

Предвид изложените безспорно установени обективни данни, не може да се приеме по категоричен начин, че подс. д-р М. е проявил бездействие, изразило се в ненасочване на пациентката за хоспитализация в хирургично отделение за уточняване на диагнозата и в неоценяване характера и тежестта на заболяването от хирургично естество, включително перитонит. В тази връзка решаващият съд правилно е посочил, че обвинението е противоречиво, тъй като от една страна се твърди, че подс- д-р М. не е приел диагнозата „П“, която би следвало да го накара да хоспитализира болната, а от друга, че е допуснал немарливост, като не е приел болната в ХО за уточняване на диагнозата.

Наред с това експертите от последната експертиза са посочили, че не могат с категоричност да заявят, че хоспитализацията на пострадалата на 01.02.2008 год., включително извършена спешна оперативна интервенция, при която да са били напълно отстранени матката и маточните придатъци, биха могли да спасят живота на пострадалата, предвид фудроаянтното протичане на заболяването и тежкото септично състояние, обхванало много вътрешни органи.

По изложените съображения въззивната инстанция прие, че не е налице пряка причинноследствена връзка между поведението на подс. д-р М. на 01.02.2008г. и настъпилия вредоносен резултат – смъртта на пострадалата Д. на 03.02.2008г., която е била причинена от заболяването стрептококов сепсис, довел до полиорганна недостатъчност.

В този смисъл недоказано е обвинението, че същият не е предоставил своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ, нарушавайки разпоредбите на чл.81, ал.2, т.1, чл.82, ал.1, т. 1 и чл.86, ал.1, т.3 от Закона за здравето.

Въззивната инстанция споделя изводите на решаващия съд, според които събраните по делото доказателствени материали не установяват подс.д-р Д. с поведението си да е осъществила обективните и субективните признаци на престъплението по чл.123, ал.1 от НК.

Както по отношение на подс. д-р М. , така и по отношение на подс. д-р Д. новото /измененото/ обвинение, по което първата инстанция се е произнесла с атакуваната оправдателна присъда, не е ясно и прецизно формулирано, поради което въззивният съд прие, че посочената подсъдима се обвинява в следното действие:

взела решение за извършване на ревизия на септична матка, с което е провокирала септичен шок, както и в следните бездействия:

не е провела адекватно оперативно лечение

не е свикала консилиум, въпреки трудността на случая, по въпросите, дали да се извърши ревизия на матката и дали да се отстрани този орган и

не е отстранила матката като огнище на сепсиса, с което е провокирала септичен шок с фатални последици.

Правилен е изводът на първата инстанция, че подс. д-р Д. не е допуснала нарушение на вменената й с обвинението разпоредба на чл.38 /Обн., ДВ, бр. 79 от 2000г. / от К. на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването, тъй като същата не е адресат на тази правна норма.

Цитираната норма предписва свикване на лекарски консилиум, който е съвещание на лекари консултанти, от лекуващия лекар по негова преценка, по желание на пациента или близките му, в случаите на трудности или противоречия в диагностиката и лечението, като решенията на консилиума при общо съгласие са задължителни и се привеждат в изпълнение. Разпоредбата не е императивна и не изисква задължително свикване на лекарски консилиум от лекуващия лекар. Решаващо значение за свикването на лекарски консилиум, при липса на изразено желание на пациента или на неговите близки, има преценката на лекуващия лекар относно трудността на случая или констатацията му за противоречия в диагностиката и лечението. В казуса не са налице доказателства сочещи на направено искане за свикване на лекарски консилиум от страна на пациентката или на нейните близки, както правилно е констатирал решаващия съд.

За да се направи преценка, дали подсъдимата д-р Д. е била адресат на цитираната разпоредба следва да се изследва въпросът дали същата е имала качеството „лекуващ лекар“. В чл.24 от К. на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването, е дадена легална дефиниция на понятието „лекуващ лекар”, според която лекуващият лекар е свободно избран от пациента или неговите близки лекар, който осигурява цялостния процес на лечение на болния, води медицинското досие на пациента и отговаря за неговото съхранение, а в случай, че се оттегли, той е длъжен да осигури непрекъснатост в лечението, като представи цялата необходима информация на лекаря, който ще го замести.

Събраните по делото писмени и гласни доказателства не обосновават извод, че подс. д-р Д. е била лекуващ лекар на пациентката Д. , защото нито тя, нито нейните близки са я избрали като лекар, който да осигури цялостния процес на лечение на болната. Пострадалата е била хоспитализирана в хирургичното отделение от св. д-р Г. , св. д-р М. , е била главен оператор при осъществяване на хирургическата част на операцията, а подс. д-р Д. е била повикана от д-р М. за интраоперативна консултация и е участвала в гинекологичната операция, при която е извършила аднексектомия вдясно и е назначила антибиотично лечение, а подс. д-р Д. извършила кюретаж на матката. След приключване на операцията от хирурзите д-р М. д-р З. , пациентката е била преведена в ОАИЛ, където била приета и наблюдавана от св. д-р Д. на 02.02.2008г. На следващия ден – 03.02.2008г. пациентката е била наблюдавана в ОАИЛ от св. д-р Д. , който е установил смъртта й /т.2, л.34 от ДП / и е подписал епикризата / т.2, л.77-78 от ДП /. Не са налице данни подс. д-р Д. или друг лекар – гинеколог да е участвал в наблюдението и следоперативното лечение на пострадалата. При тези безспорно установени факти и съобразявайки принципа в наказателното правоприлагане, съгласно който не се допуска разширително тълкуване на нормите, когато се търси наказателна отговорност, въззивната инстанция възприе становището на решаващия съд, че подс. д-р Д. не е имала качеството на лекуващ лекар на пациентката Д.

Дори да се приеме хипотетично, че подс. д-р Д. може да бъде квалифицирана като лекуващ лекар на пациентката Д. по смисъла на чл.24 от К. на професионалната етика, издаден от Министъра на здравеопазването, следва да се отчете характера на разпоредбата на чл.38 от същия кодекс, която не задължава императивно лекуващия лекар да свика лекарски консилиум, а му дава възможност да извърши собствена преценка относно трудността на случая и противоречивостта в диагностиката и лечението, за да вземе решение за свикването на консилиум. В конкретния случай констатираните при непосредствения оглед на вътрешните гениталии на оперираната Д. обективни и видими изменения, които не са дали основание на подс. д-р Д. да приеме, че матката е септична, убедително са я мотивирали да вземе еднолично решение да се извърши ревизия /кюретаж/ на матката и да отстрани само десните аднекси, но не и матката. Предвид коментираното по- горе тежко септично състояние с мултиорганна недостатъчност, категорично установени на 02.02.2008г. при пациентката Д. , свикването на лекарски консилиум, членовете на който да вземат решения, задължителни и противоположни по смисъл на тези на подс. д-р Д. , пак не би могло да се очаква със сигурност, че животът на пострадалата е щял да бъде спасен, предвид изказаното от последните експерти становище. Предвид изложените съображения, въззивният съд намери за правилно становището на първоинстанционния за липса на проявено престъпно бездействие от подс. д-р Д. , изразило се в несвикване на консилиум, който, предвид трудността на случая, да вземе решение дали да се извърши ревизия на матката и дали да се отстрани този орган.

Основно място в обвинението срещу подс.д-р Д. заема вмененото й бездействие, изразяващо се в неотстраняването на матката като огнище на сепсиса. В този смисъл най-важният и съществен за решаването на спора въпрос е, дали при извършена хистеректомия, щеше да бъде избегнат леталния изход.

Приложените по делото писмени доказателства - резултатите от хистологичните изследвания биопс №527 /т.1,л.177 от ДП / и аутопсионния протокол №14/04.02.2008г./ т.2, л.61 от ДП /, както и последното експертно заключение на повторната тройна съдебномедицинска експертиза категорично установяват, че матката е била септична. Наред с това обаче от направения по- горе анализ на гласните доказателства – показанията на свидетелите д-р З. , д-р С. акушерката П. П. , обясненията на подсъдимите д-р Д. д-р Д. , и изложените в него съображения за кредитирането им като неоспорими, категорично се установява, че матката е била в нормална инволуция за срока след раждането и без видими с просто око промени, по нея не е имало обичайните външни признаци за гнойно бактериално възпаление на стената и вътрешната й обвивка.

В показанията си в хода на първоинстанционното съдебно следствие, св. д-р З. , участвал в хирургическата част на операцията, е заявил, че матката изглеждала нормална, като при раждала жена и с размерите, които отговарят на периода след раждането, и нищо особено в нейния вид не му е направило впечатление /т.1, л.220 гърба от НОХД №127/2011г./. В тази насока са и показанията пред съда на св. П. , операционната акушерка, която е участвала в гинекологичния екип, присъствала е на гинекологичните манипулации и оперативни интервенции и е възприела непосредствено матката. Тя категорично е заявила, че липсвали външни белези на възпалителни процеси в матката, като обосновава това свое становище с професионалния си опит на акушерка и със знанието си как изглежда възпалена матка /т.1, л.289 гърба от НОХД №127/2011г./. Свидетелката д-р С. , патолого-анатом, която е извършила аутопсията на трупа на пострадалата и пред съда устно е описала промените в матката, които е установила при външния й оглед и отразила в аутопсионния протокол - цианотична, мековата, съответстваща на стадия на инволуцията по големина. Обяснила също, че по време на аутопсията е използвала за изследване на матката метода на срезна повърхност, при който намерила макроскопски видими абсцеси в маточната стена и изрично отбелязала, че тези промени в матката не можели да се видят външно /т.1, л.152 гърба от НОХД №127/2011г./. Подсъдимата д-р Д. , която е извършила ревизия на матката и е асистирала на подс. д-р Д. при гинекологичната операция, е имала възможност непосредствено да огледа матката. Същата в обясненията си пред съда категорично е заявила, че при огледа на матката не е установила нещо необичайно, лохиите били нормални, цервикалният канал бил затворен.

Вещите лица от последната експертиза категорично заключават, че макар описаната находка при аутопсията да съответства на септична матка, това не дава основание да се приеме, че тя е била първично огнище на инфекцията, още повече че по време на аутопсията всички останали органи имат характеристиката на септични. Експертите излагат подробни аргументи в подкрепа на изводите си, че матката не е била първично огнище на инфекцията, които са разгледани от въззивния съд по- горе, както и в подкрепа на становището си, че опериращите специалисти акушер- гинеколози не са я определили като септична, поради това, че е била в нормална за срока на раждането инволуция и без видими макроскопски промени, поради което и интраоперативното отстраняване на този орган не е преценено като животоспасяващо. Нещо повече, оценяват решението за съхраняване на матката като правилно, защото хистероктомията в случая е била недопустима по медицински показатели – при септичния шок, в който се е намирала пациентката и при който се развива ДИК–синдром с необратими промени в кръвосъсирването, поради което при извършването на такава тежка оперативна интервенция, каквато е хистеректомията, свързана с голяма кръвозагуба, неминуемо би се стигнало до смъртта на пациентката още на операционната маса. Вещите лица са категорични, че хистеректомията в случая не би могла да промени изхода на заболяването, независимо от това кой е източника на инфекцията при наличието на крайната /тежка, необратима/ фаза на ендотоксичен шок с полиорганна недостатъчност. Категорично заявяват, че нейното отстраняване не би било животоспасяваща процедура, а напротив, би ускорило леталния изход. Предвид на това заключават, че неотстраняването на матката не е било причина за настъпилата смърт на пострадалата, защото тази оперативна интервенция не е могла да спаси живота й. С развитието на сепсис и ендотоксичен шок вече е било късно в този клиничен случай за успешен лечебен подход и изход, дори след премахване на матката.

Изложените доказателствени източници категорично обосновават извода, че в случая подс. д-р Д. не е била длъжна да извърши оперативната интервенция хистеректомия, защото за нея не имало сигурност, че матката е септична, а отстраняването на матката води до детеродна неспособност от една страна, а от друга- усложнява операцията и пациентката би могла да почине още на операционната маса при данните за септичен шок преди и по време на операцията, и най – вече, тази операция не е могла да спаси живота на пострадалата, поради което нейното неизвършване не е било причина за настъпилата смърт.

Експертите от последната експертиза са категорични, че запазването на матката в случая, не е провокирало септичен шок, защото пациентката е била в такъв още преди началото на операцията, предвид обективното й състояние и параклиничните показатели и критерии- кръвно налягане 60/40, пулс 145 удара в минута и шоков индекс 1,6 , налични преди началото на операцията, като фазата на шока е била необратима, като аргументират този свой експертен извод с изключително ниското кръвно налягане на пациентката, което не се повлияло от приложените венозни вливания на водно-солеви разтвори, с много високата й температура – над 38 – 39 градуса, с ускорения й пулс и дихателна недостатъчност. Предвид този свой извод, вещите лица логично заключават, че манипулациите и оперативните интервенции на лекарите – гинеколози д-р Д. д-р Д. не са причинили септичния шок. Следователно, каквито и действия да са предприели лекарите, включително хистеректомия, не е било възможно спасяването на живота на пострадалата Д. и предотвратяването на смъртта й, пациентката във всички случаи е щяла да почине от непоправимите последствия на тежкия сепсис, които са били налични към момента на операцията.

По гореизложените съображения въззивният съд намира за правилен и законосъобразен извода на решаващия съд, че не е налице престъпно бездействие на подс. д-р Д. , изразило се в неотстраняването на матката като огнище на сепсиса, което да е довело до изпадане на пострадалата в септичен шок и настъпването на нейната смърт. Не са налице категорични доказателства, които да обосновават извод за наличие на пряка причинноследствена връзка между посоченото бездействие на подс. д-р Д. съставомерния резултат по чл.123, ал.1 от НК – смъртта на пострадалата.

Подсъдимите д-р Д. д-р Д. са обвинени, че първата със своето действие- вземане на решение за извършване на ревизия на септична матка, а втората, че е извършила ревизия на септична матка- противопоказна интервенция при септично състояние и абсцеси в матката, с което са провокирали септичен шок с фатални последици за пострадалта. Описаните инкриминирани действия, извършени от двете подсъдими, са близки по съдържание и касаят една и съща интервенция, което позволява едновременното им обсъждане и съответно налага еднакво решаване на въпросното обвинение срещу двете подсъдими.

По повод разгледаното бездействие на подс. д-р Д. неотстраняването на матката като огнище на сепсиса, въззивният съд изложи по- горе доказателствени аргументи, в подкрепа на извода, че матката е била септична, но и такива обосноваващи заключение, че матката е изглеждала в нормална за срока след раждането инволуция и без видими с просто око промени, по нея не е имало обичайните външни признаци за гнойно бактериално възпаление на стената и вътрешната й обвивка. Тези аргументи са от съществено значение при произнасянето по обвиненията за вземане на решение за извършване на ревизия на септична матка и за същинското извършване на тази гинекологична интервенция. Липсата на видими външни признаци за гнойно бактериално възпаление на стената на матката и на вътрешната й обвивка, отсъствието на данни за перфорация на същата, са мотивирали подс. д-р Д. , като оператор, да вземе решение да се извърши инструментална ревизия на матката, а подс. д-р Д. , като асистент, да изпълни това решение и да извърши кюретаж на матката. При извършения оглед на матката двете подсъдими не са установили патологични промени в нея, които да сочат на напреднал възпалителен процес в този орган и да указват на забрана за неговата инструментална ревизия. Извършеното от тях не се намира в причинна връзка с настъпилата смърт на пациентката, тъй като изложените по- горе аргументи за наличието на септичен шок у пациентката Д. , преди началото на оперативната интервенция, имат същото значение за решаването му. Съобразявайки експертното заключение на последната съдебномедицинска експертиза съдът прие, че извършените оперативните интервенции на лекарите – гинеколози д-р Д. д-р Д. не са причинили септичния шок, защото той вече е бил налице, нито са могли да го предотвратят и да избегнат фаталните последици от него. Анализът на доказателствената съвкупност обосновава извод, че каквито и да е оперативни манипулации да са предприели подсъдимите, не е било възможно спасяването на живота на пострадалата Д. и предотвратяването на смъртта й. Извършената ревизия /кюретаж / на матката не е могла самостоятелно да причини терминален сепсис, защото признаците на многоорганна недостатъчност и септичен шок са били налице преди операцията, и независимо от оперативните процедури са прогресирали до необратими увреждания на основните жизнени функции и смърт. С оглед на изложеното и съобразявайки заключението на последната съдебномедицинска експертиза от настоящото въззивно следствие, апелативният съд прие, че не е налице причинна връзка между извършената от подс. д-р Д. инструментална ревизия на матката, респективно между взетото за нея решение от подс. д-р Д. смъртта на пострадалата, която е настъпила от стрептококовия сепсис, достигнал крайната си фаза на септичен шок и довел до полиорганна недостатъчност. Предвид напредналия ход на заболяването и тежкото септично състояние, засегнало много органи, на 02.02.2008г., животът на пострадалата не е могъл да бъде спасен с никакво лечение, включително с оперативна интервенция, при която да е била отстранена матката, без нейната инструментална ревизия.

В този смисъл недоказано е обвинението за допуснати нарушения или неизпълнение по отношение на двете подсъдими на нито една от посочените субсидиарни норми, както е приел решаващия съд, още повече че посочения Медицински стандарт по хирургия утвърден със заповед на Министъра на здравеопазването № Р* от 18.03.2002 год. изключва от приложното си поле „А“, а Клиничната пътека №181 касаеща оперативното лечение при остър перитонит се отнася до действията на хирургичния екип от лекари с призната специалност по хирургия. В тази насока са и правилните разсъждения на първата инстанция.

Мотивиран от горното, въззивният съд намира за законосъобразно становището на първата инстанция за липса на допуснати от подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. нарушения на вменените им със съответното обвинение правни норми, цитирани подробно и изчерпателно в присъдата, които нарушения да са допринесли за смъртта на пострадалата. Прецени като правилен и законосъобразен правният извод на решаващия съд, според който липсата на пряка причинно-следствена връзка между поведението на всеки от подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. настъпилата смърт на пострадалата Д. , като съществен обективен признак на престъплението по чл.123 от НК, обуславя несъставомерност на деянията им по чл.123 ал.1 от НК, по който текст са внесени разгледаните обвинения, както и несъставомерност на поведението им по който и да е друг текст от наказателния закон.

Правилно и съобразено с трайната съдебна практика първоинстанционният съд не е изложил правни съображения досежно субективната страна на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, предвид обективна несъставомерност на поведението на подсъдимите, поради което въззивната инстанция също не коментира въпроса за вината.

Ето защо въззивната инстанция прие, че решаващият съд законосъобразно е признал подсъдимите д-р М. , д-р Д. д-р Д. за невинни в извършване на вменените им престъпления по чл.123, ал.1 от НК. Постановената оправдателна присъда не противоречи на цитираната материалноправна норма и е постановена в съответствие с процесуалната разпоредба на чл.304 от НПК, тъй като в настоящия случай не се установи, че подсъдимите с деянието си са причинили смъртта на пострадалата.

С оглед изхода на спора във въззивното производство, в което с постановеното решение се потвърждава първоинстанционната оправдателна присъда, направените пред въззивната инстанция разноски по повод назначената и изслушана повторна тройна съдебномедицинска експертиза следва да останат за сметка на държавата, поради което подсъдимите не бяха осъдени за тяхното заплащане.

Ръководен от изложените съображения, Бургаският апелативен съд

 

Р Е Ш И :

 

ПОТВЪРЖДАВА присъда №84 от 19.05.2014 год. по НОХД №127/ 2011г. на Бургаския окръжен съд.

Решението подлежи на касационно обжалване и протестиране пред ВКС на Р България в 15 – дневен срок от съобщаването на страните, че е изготвено.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

ЧЛЕНОВЕ: 1.

 

 

 

  2.

 

 

 

 

ци при наличието на повреди, с